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貨物運輸協議書電子版

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貨物運輸協議書如何寫?貨物的毀損、滅失的賠償額,當事人有約定的,按照其約定;沒有約定或者約定不明確,按照交付或者應當交付時貨物到達地的市場價格計算。下面是小編為大家帶來的貨物運輸協議書電子版七篇,希望大家能夠喜歡!

貨物運輸協議書電子版

貨物運輸協議書電子版(精選篇1)

委托方:_________________________(以下簡稱甲方)

承運方:_________________________(以下簡稱乙方)

鑒于甲方和乙方依法設立且合法存續,雙方本著公平、平等、等價有償和誠信原則,依據(中華人民共和國合同法)等相關法律法規的規定,就甲方委托乙方承運貨物事宜簽訂本合同,以資共同信守:

1、運輸費用

(1)甲乙雙方建立戰略商業伙伴關系,乙方給甲方惠的價格。

(2)運輸費用以甲乙雙方簽章確認的乙方報價單為準,該報價單作為本合同的不可分割的一部分。

(3)如果乙方需變更價格,須提前1個月書面通知甲方。經甲方書面確認后,方可執行,否則,甲乙雙方按變更前的價格結算。

2、甲方責任

(1)運輸時間___________年_________月_______日起至___________年_________月_______日,甲方預報當月運輸計劃,貨柜數量根據甲方所提供的數量而訂,以便乙方提前調配車輛,確保運力。

(2)甲方需調用車輛前,應提前一至兩天向乙方傳真書面的(托運單)并注明裝柜地點和時間、貨物名稱、箱型、重量及卸貨地點,聯系人及電話,落重日期等。并對所提供托運資料的真實性負責。

(3)特殊原因需臨時增加拖柜量,提前24小時通知乙方,經雙方協商同意后,由乙方安排拖柜來廠裝貨。

(4)廠方正常裝柜時間為每天24小時。

甲方按協議約定及時與乙方結清各項費用。

3、乙方責任

(1)乙方所提供的車輛必須是技術性能良好,證照齊全、合法、有效,并購買了交強險、商業險、物流責任險。貨物啟運前,乙方須向甲方提供承運車輛及駕駛員的基本資料復印件(行駛證、營運證、保險卡、駕駛證、身份證)

(2)乙方需按甲方(托運單)準時安排貨柜到工廠裝貨,如遇特殊原因不能準時到廠,需提前6小時書面通知甲方,并經甲方同意后方可延遲。否則,所產生的費用由乙方承擔。

(3)貨物運輸過程中若發生意外交通事故,無論是否導至貨物損壞,乙方在啟動交通事故救急預案的同時,還應及時通知甲方,并隨時通報事故處理情況。

(4)本協議為甲方商業機密,乙方不得向任何第三方泄露,否則,由此所產生的后果由乙方負責。

(5)乙方在運輸過程中對甲方的貨物造成損壞、丟失的風險責任由乙方承擔,對造成經濟損失的,由乙方負責。

4、費用及結算方式

(1)乙方車輛按計劃時間正常到達甲方指定工廠或倉庫,如廠方無法即時裝貨,所產生的壓夜費用為__________元/天,由甲方支付。

(2)運輸費用以月結方式結算,乙方需在次月5日前將上月的月結對帳單傳給甲方,甲方須在10天內核對完后回傳給乙方確認,經雙方確認無誤后,提交給甲方財務部,于10個工作日內將該費用按以下約定的方式支付給乙方。

(3)乙方同意采用以下方式收款:

由甲方將款項付至乙方如下賬號:

賬戶名:_________________________

開戶行:_________________________

賬號:_________________________

以上信息如有變更,乙方應書面通知(需加蓋公章)。

5、合同的終止

(1)如因不可抗力無法履行本合同的,本合同自動終止,甲乙雙方承擔各自的損失,互不追究責任。

(2)乙方在一個月內延遲到柜_____次,六個月內累計延遲到柜_____次,甲方有權終止本合同并追究乙方的`違約責任。

(3)除上述外,甲、乙任何一方終止合同,需提前二個月以書面報告形式告知對方。

6、違約責任

(1)乙方需按甲方的裝柜時間表安排到柜,在未經甲方同意而延遲到柜,每延遲_____小時按該柜的運輸費用10%向甲方支付違約金。

(2)甲乙任何一方違反誠信商業、有賄 賂行為的,守約方有權不再向違約方支付所有應付但未付的款項。

7、其它

(1)凡因執行本合同或與本合同有關的任何爭議,雙方友好協商解決,協商不成,則提交人民法院管轄,訴訟解決。

(2)本合同自簽訂之日起生效,有效期至___________年_________月_______日止。合同期滿前二個月,雙方可商議續約,協商一致,另行簽訂續約合同。本合同一式四份,甲乙雙方各執二份,具有同等的法律效力。

甲方(簽章):__________________乙方(簽章):__________________

___________年_________月_______日___________年_________月_______日

貨物運輸協議書電子版(精選篇2)

委托方(甲方):________________

承運方(乙方):________________

根據《中華人民共和國合同法》,經過雙方協商,特訂立本合同,以便雙方共同遵守。

1、貨物名稱,數量等

托運貨物的品名、數量、規格等內容將由甲方在每批貨物發運前以貨物運單或外運清單等書面形式予以詳細規定。貨物運單或外運清單等經雙方簽字后作為本合同的附件,視為本合同不可分割的一部分。

2、貨物起運地點到達地點

(1)乙方根據甲方承運貨物的要求為甲方承擔全國各地的整車、零擔以及回程貨物的公路運輸。

(2)貨物起運點:________________________;

(3)貨物到達點:________________________。

3、運輸價格及結算

(1)運輸價格________到________。________元/方(此單價已含托運貨物的保險費),不足1個方按1個方計算,另收取提貨費300元(單次提貨大于5個方,免提貨費),裝卸費是__________元/方。

(2)隨著運輸市場的變化,甲乙雙方可以對價格協商,經確認后,按實際情況進行適當的調整。

(3)乙方應于當月五日前向甲方提供上月業務結算清單,甲方應當于當月十日前完成核對工作。

(4)若結算清單核實無誤,甲方應通知乙方開具運輸行業統一發票;若有疑問,應由甲乙雙方核實后再由乙方開具發票。

(5)甲方應在收到乙方發票后的30天內,按結算金額以轉帳方式支付乙方運費。

4、乙方的責任義務

(1)乙方接受甲方的委托,提供安全、準時、優質的運輸服務。

(2)乙方保證其主體和運輸工具具備合法的營運資格。

(3)乙方負責到甲方指定地點安排裝車、卸車、并按照清單清點貨物。乙方安全及時地把甲方委托貨物交付到甲方指定的收貨人和收貨地點,無貨損和貨缺。

(4)由于自然災害、交通事故等不可抗拒所造成延誤交貨,乙方有義務及時通知甲方。

(5)乙方完成交貨,需由甲方指定的收貨人進行簽收或者加蓋公章。簽收回單需在客戶簽收后3個工作日內傳真給甲方。正式簽收回單可在月底結賬時提供給甲方并作為甲方和乙方結算運輸費用的憑證之一。

(6)運輸價格作為合同附件與本貨物運輸合同具有同等法律效應。乙方因市場價格需要調整運輸費用,必須事先以書面形式通知到甲方,并得到甲方確認后生效。

(7)乙方在其運輸過程中選用的車輛都是全封閉的箱式貨車,乙方在運輸過程中出現貨物短缺、被盜搶、雨淋、破損、滅失、污染以及交通事故等問題出現的損失均由乙方按照甲方零售商業發票金額折算一定比例后賠償給甲方。具體賠償比例如下:

(8)若乙方延誤了送貨,乙方每延誤一天,按延誤運輸貨物的運輸費(運輸費的計算按本合同第三條)的10%向甲方承擔違約責任。不滿一天視為一天,違約金的賠償額不超過該車次的運輸總額(發生不可抗拒因素或者因非乙方導致的交通事故、交通嚴重堵塞等原因除外)。若發生交通事故、交通堵塞或者其他不可抗因素,乙方必須在出現上述問題后12小時內通知到甲方。若乙方未在上述規定時間內及時通知到甲方,則乙方仍需承擔相應的延遲交貨違約責任。

5、甲方的責任和義務

(1)甲方須提供符合運輸要求的貨物包裝,貨物包裝必須堅固能適應長途運輸過程中的顛簸、震動。甲方任何貨物包裝的改變,都必須提前以書面方式通知乙方,否則乙方有權拒絕承運甲方委托貨物。

(2)甲方委托貨物不屬于易燃、易爆或者其它國家規定的違禁物品。

(3)甲方需提前一天時間以傳真、電話或者電子郵件方式通知乙方承運任務,以便乙方安排車輛。

(4)甲方負責提供準確的提貨資料和清單給乙方。

(5)甲方負責提供完整、準確的收貨人信息給乙方。這包括收貨人的詳細地址、姓名、聯系電話等。

(6)貨物發運中途甲方若提出變更到貨地點或者取消承運任務,將由甲方負責承擔由此而產生的相關費用。

(7)在出現運輸貨損時,甲方有義務提供相關商業發票協助乙方向其保險公司進行索賠。

(8)貨物的重量和體積按照甲方“用友通”系統數據的重量和體積數為依據。為方便計算沙發產品的體積/重量,沙發3人座位的按照單個1立方米;2.5人座位按照單個0.8立方米;2人座位按照單個0.7立方米;單人座位按照單個0.5立方米計算。

6、運輸費用的結算方式

乙方每月的5日提供給甲方經過匯總的從上月1日起至30日的運輸費用清單,甲方對此清單應在5個工作日內完成審核和確認,乙方在甲方確認清單后出具公路運輸發票。乙方出具的運輸發票應帶抵扣聯,甲方在收到發票后30天內完成付款。

7、貨物驗收標準

(1)乙方提貨時應嚴格按照甲方提供的貨物運輸清單核對品名、數量以及包裝數等。乙方同時應嚴格檢查甲方提供的產品包裝是否完好無損。若甲方提供的產品包裝有破損,乙方有權要求甲方更換新的包裝產品,同時乙方有權拒收甲方所提供的不適應長途運輸的包裝產品。若甲方所提供產品無完整的外包裝,或者發現甲方產品包裝已經破損且無法替換時,乙方須在托運單上明確注明,并經過甲方簽字確認,由此造成該件貨物的損壞,責任不在乙方。

(2)乙方將貨物運輸到甲方指定地點后,甲方收貨人進行驗收時將以外包裝是否有破損作為檢驗標準。若外包裝有損壞(包括包裝表面有明顯壓痕),甲方收貨人須打開包裝驗收貨物是否有損壞,此情況下檢驗發現的貨物損壞均由乙方承擔相應的責任。若貨物外包裝完好無損,內部產品發現的損壞,乙方不承擔貨損責任。甲方收貨驗收后將在乙方的承運單上明確注明損壞情況,簽收單作為定損的確認文件。

8、合同期限以及爭議解決

(1)合同期限:__________年________月_____日至__________年________月_____日止,如合同期滿雙方無異議,經雙方書面通知,合同自動延期一年。

(2)合同期內,甲乙雙方根據雙方的權利義務均有權單方面終止合同,但任何一方必須提前一個月以書面形式通知對方。

(3)甲乙雙方在合同執行過程中產生任何分歧,雙方應通過友好協商解決。乙方不得以扣留甲方委托貨物,甲方不得以推遲已經確認的付款時間來處理雙方的意見分歧。若雙方協商無效,可向甲方所在地人民法院提出訴訟。

(4)甲乙雙方均有義務保守合作雙方公司的商業秘密,不向任何第三方透露。

(5)運輸報價單等文件作為本合同附件與本合同具有同等法律效率。

(6)本合同一式肆份,甲乙雙方各執貳份,經雙方簽字蓋章后生效。

甲方:______________________乙方:______________________

__________年________月_____日__________年________月_____日

貨物運輸協議書電子版(精選篇3)

甲方(托運人):___________

乙方(承運人):___________

甲、乙雙方經過協商,根據合同法有關規定,訂立此貨物運輸合同范本,條款如下:

1、貨物運輸合同范本期為一年,從_____年_____月_____日起到_____年_____月_____日為止。

2、上述合同期內,甲方委托乙方運輸貨物,運輸方式為汽車公路運輸,具體貨物的名稱、規格、型號、數量、價值、運費、到貨地點、收貨人、運輸期限等事項,由甲、乙雙方另簽運單確定,所簽運單作為本合同的附件與本合同具有同等的法律效力。

3、甲方的義務:

(1)按照國家規定的標準對貨物進行包裝,沒有統一規定包裝標準的,應根據保證貨物運輸的原則進行包裝,甲方貨物包裝不符合上述要求,乙方應向甲方提出,甲方不予更正的,乙方可拒絕起運。

(2)按照雙方約定的標準和時間向乙方支付運費。

4、乙方的義務:

(1)按照運單的要求,在規定的期限內,將貨物運到甲方指定的地點,交給甲方指定的收貨人。

(2)承運的貨物要負責安全,保證貨物無短缺、無損壞,如出現此類問題,應承擔賠償義務。

5、運輸費用及結算方式:

(1)運費按乙方實際承運貨物的里程及重量計算,具體標準按照運單約定執行。

(2)乙方在將貨物交給收貨人時,應向其索要收貨憑證,作為完成運輸義務的證明,持收貨憑證與甲方結算。

(3)甲方對乙方所提交的收貨憑證進行審核,在確認該憑證真實有效且貨物按期運達無缺失損壞問題后10日內付清當次運費。

6、甲方交付乙方承運的貨物均系供應客戶的重大生產資料,乙方對此應予以高度重視,確保貨物按期運達。非因自然災害等不可抗力造成貨物逾期運達的,如客戶追究甲方責任,乙方應全額賠償甲方的經濟損失。因發生自然災害等不可抗力造成貨物無法按期運達目的地時,乙方應將情況及時通知甲方并取得相關證明,以便甲方與客戶協調。

7、運輸過程中如發生貨物滅失、短少、損壞、變質、污染等問題,乙方應按照以下標準賠償甲方的經濟損失。

(1)貨物滅失或無法正常使用的,按運單記載貨物價格全額賠償,如運單未記載價格的,按甲方同類產品出廠價格賠償。

(2)貨物修理后可以正常使用且客戶無異議的,賠償修理費(包括換件費用、人工費及修理人員的往返差旅費等)。

8、出現合同第七條情況導致貨物逾期運達的,乙方除按該條規定承擔責任外,還應當同時執行本合同第六條的規定。

甲方:_____________乙方:_____________

授權代表:_____________授權代表:_____________

簽署日期:_____年_____月_____日簽署日期:_____年_____月_____日

貨物運輸協議書電子版(精選篇4)

甲方:_______________

乙方:_______________

甲、乙雙方根據《中華人民共和國合同法》、《鐵路貨物運輸合同實施細則》等法律、法規的有關規定,本著“誠實信用、互惠互利”的原則,就甲方委托乙方提供的運輸服務達成如下協議:

1、依據甲方提出的發貨申請,乙方應根據甲方所指定的時間、地點做好貨物的接收工作;

2、在短途汽車到廠裝貨時,請務必確認貨物的完好性,如若發現有包裝破損、貨物自然變形或者呈現明顯傷痕的情況,當場要求停止裝貨,經甲方與廠家確認后再做繼續裝載或者進行換貨處理;

3、乙方在運輸貨物時,必須將貨物固定扎實,并不得與其它貨物混裝,運輸過程中應保證安全,如發生貨物丟失、損壞、淋雨等,所造成的損失,乙方應在______天內予以賠償甲方;

4、鑒于鐵路運輸的多樣性,乙方需將裝貨要求(件數、噸位要求)以及對應的價格以函的方式加蓋公章后傳真至甲方,經甲方確認后蓋章回傳,此函方可生效;若在執行期間有調整,請提前一周告知甲方;

5、甲方所委托運輸的貨物彩涂鋼板、鍍鋅帶鋼、熱軋帶鋼、鍍鋅卷均需做好防水措施,在由廠運至貨場,未能及時裝火車時,倉儲期間做好一切致使貨物受潮的防水工作;車皮運輸途中亦需要蓋好帆布;

6、火車離站后,乙方需將車皮號、箱號、以及所對應的貨物卷號明細、離站時間、預計到達時間以電子檔或者傳真的方式告知甲方;

7、自提貨起,貨發生損壞或者交通阻塞等原因,造成貨物無法按預定時間送抵的務必第一時間知會甲方;

8、貨物到站后,乙方需聯系甲方當地分公司,協商后按要求安排送貨;

9、未經甲方同意不得向第三方透露甲方所發貨的廠家、發貨量等走貨信息;

10、甲方委托乙方為其托運的貨物購買運輸保險,如由乙方不投保貨物險,一旦出險由此產生的損失由乙方承擔;

11、雙方同意按以下方式進行運輸費用的確認:

鐵路費用:雙方以經雙方蓋章確認后的報價函為基準結算;

其他費用:在業務發生過程中發生的額外費用,雙方按照逐一確認的方式進行。

12、費用結算:

乙方按以下第種方式結算運費:

①費用按車次結算,只有在乙方送貨至指定地點且收貨方確認無貨損后結付運費;

②運費按月結算,每月______日前雙方核對并確認上月的運輸費,并在當月的______日前一次支付上月應付給乙方的運費。

13、因本協議項下委托所產生的任何爭議,雙方應友好協商解決,不得采取單方延期送貨或拒不支付運費費用等方式。

本協議自雙方蓋章或雙方授權的如下代表簽字蓋章之日起生效,本協議一式兩份,雙方各持一份正本,具有同等效力。

甲方(公章):_______________乙方(公章):_______________

法定代表人(簽字):_______________法定代表人(簽字):_______________

_________年______月___日_________年______月___日

貨物運輸協議書電子版(精選篇5)

甲方:__________________(委托方)

乙方:__________________(承運方)

甲乙雙方本著友好協商、平等自愿的原則,簽訂此運輸協議,現就如下事項進行約定,由雙方共同遵照執行。

一、甲方委托乙方承接公路貨物運輸,乙方須安全、準時、完整地將承運貨物送到甲方指定地點,并交給定收件人。

二、甲方應提前_______個小時向乙方提出用車計劃,乙方應在指定的時間將適合噸位或方位的車輛派發指定地點裝貨,乙方安排裝貨的車輛應符合裝載要求,貨箱應保持清潔,裝載后要求裝載牢固,遮蓋嚴密。

三、委托運輸貨物的品種、數量、價值、目的地、收貨單位(或個人),以甲方開出的產品出庫單及運輸協議為依據,裝貨時雙方當事人應在場點件交接,乙方在確認貨物包裝完好無損,件數準確無誤的前提下簽字。

四、運費支付方式:現付______、貨到付款______、月結、______.

五、違約責任

1、甲方委托乙方購買貨物保險,保險率為3‰、在運輸途中如發生意外(交通事故、火災等),乙方應根據甲方實際的投保金額做出賠償,甲方僅協助乙方向保險公司索賠。

2、貨物到達目的地如出現丟失、淋濕、及其損壞等情況應在確認后由送貨駕駛員簽字認可,甲方將此確認貨運問題單傳真給乙方,乙方應賠償。

3、乙方承運貨物必須準時到達目的地,并送貨上門,如果貨運期延誤_______天以上(從乙方收裝貨物時間算起),而導致甲方收貨方退貨及索賠,其一切損失由乙方負責。

4、貨物到達目的地,乙方應在第一時間將甲方貨物送到收貨方,不得以其它原因暫扣所承運的貨物。若暫扣所承運的貨物,導致甲方收貨方延誤收貨而索賠,則乙方須承擔因此而引起的一切責任。

六、經雙方友好協議特定運費如下:

______至______按______元/件、______至______按______元/件。

七、乙方至______到達時間為______天、特殊情況除外(按出庫單日期為準)。

八、甲方必須出具有效的出貨證明、送貨單等。給乙方(法律規范內)

九、甲、乙雙方在履行公路貨物運輸中產生的糾紛,應及時友好協商解決,協商無效后可直接向簽訂地人民法院起訴。

十、本合同一式兩份,雙方各執一份,有效期為______年______月______日至______年______月______日,雙方簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章):__________________

乙方(蓋章):__________________

時間:______年______月______日

貨物運輸協議書電子版(精選篇6)

托運方:______________________

承運方:______________________

根據國家有關運輸規定,經過雙方充分協商,特訂立本合同,以便雙方共同遵守。

一、貨物名稱、規格、數量、價款:___________________________________________。

二、包裝要求:托運方必須按照國家主管機關規定的標準包裝;沒有統一規定包裝標準的,應根據保證貨物運輸安全的原則進行包裝,否則承運方有權拒絕承運。

三、運輸辦法及運雜費負擔:___________________________________________________

四、托運時間及地點:__________________________________________________________

五、到貨時間及地點:__________________________________________________________

六、收貨人領取貨物及驗收辦法:_______________________________________________

七、付款辦法:_________________________________________________________________

八、違約責任:_________________________________________________________________

托運方責任:

1.未按合同規定的時間和要求提供托運的貨物,托運方應按貨物價值的____%償付給承運方違約金。

2.由于在普通貨物中夾帶、匿報危險貨物,錯報笨重貨物重量等而招致吊具斷裂,貨物摔損,吊機傾翻,爆炸,腐蝕等事故,托運方應承擔賠償責任。

3.由于貨物包裝缺陷產生破損,致使其他貨物或運輸工具,機械設備被污染腐蝕、損壞,造成人身傷亡的,托運方應承擔賠償責任。

4.在托運方專用線或在港、站公用線、專用鐵道自裝的貨物,在到站卸貨時,發現貨物損壞,缺少,在車輛施封完好或無異狀的情況下,托運方應賠償收貨人的損失。

承運方責任:

1.不按合同規定的時間和要求配車發運的承運方應償付托運方違約金______元。

2.承運方如將貨物錯運到貨地點或接貨人,應無償運至合同規定的到貨地點或接貨人。如果貨物逾期達到,承運方應償付逾期交貨的違約金。

3.運輸過程中貨物滅失,短少,變質,污染,損壞,承運方應按貨物的實際損失(包括包裝費,運雜費)賠償托運方。

4.聯運的貨物發生滅失,短少,變質,污染,損壞應由承運方承擔賠償責任的,由終點階段的承運方向負有責任的其他承運方追償。

5.在符合法律和合同規定條件下的運輸,由于下列原因造成貨物滅失,短少,變質,污染,損壞的,承運方不承擔違約責任:

①不可抗力;

②貨物本身的自然屬性;

③貨物的合理損耗;

④托運方或收貨方本身的過錯;

九、本合同正本____式_____份,合同雙方各執_____份;合同副本_____式______份,送_____等單位各留_____份。自雙方簽字蓋章之日生效。

托運方:__________________________

承運方:__________________________

代表人:__________________________

代表人:__________________________

地址:____________________________

地址:____________________________

電話:____________________________

電話:____________________________

開戶銀行:________________________

開戶銀行:________________________

帳號:____________________________

地址:____________________________

________年______月______日

貨物運輸協議書電子版(精選篇7)

甲方:______________

乙方:______________

甲、乙雙方經過協商,根據合同法有關規定,訂立貨物運輸合同,條款如下:

一、貨物運輸期限從__________年_______月___日日起到__________年_______月___日為止。

二、貨物運輸期限內,甲方委托乙方運輸貨物,運輸方式為收貨人等事項,由甲、乙雙方另簽運單確定,所簽運單作為本協議的附件與本協議具有同等的法律效力。

三、甲方須按照貨物買賣合同約定的標準對貨物進行包裝。

四、乙方須按照運單的要求,在約定的期限內,將貨物運到甲方指定的地點,交給甲方指定的收貨人。

五、元,乙方將貨物交給甲方指定的收貨人及開具全額運輸費用之日起_______日內甲方支付全部運輸費用。

六、乙方在將貨物交給收貨人時,同時應協助收貨人親筆簽收貨物以作為完成運輸義務的證明。如乙方聯系不上收貨人時,應及時通知甲方,甲方有責任協助乙方及時通知收貨人提貨。

七、甲方交付乙方承運的貨物乙方對此應予以高度重視,避免暴曬、雨淋,確保包裝及內容物均完好按期運達指定地。運輸過程中如發生貨物滅失、短少、損壞、變質、污染等問題,乙方應確認數量并按照甲方購進或賣出時價格全額賠償。

八、因發生自然災害等不可抗力造成貨物無法按期運達目的地時,乙方應將情況及時通知甲方并取得相關證明,以便甲方與客戶協調;非因自然災害等不可抗力造成貨物無法按時到達,乙方須在最短時間內運至甲方指定的收貨地點并交給收貨人,且賠償逾期承運給甲方造成的全部經濟損失。

九、本協議未盡事宜,由雙方協商解決,協商不成,可向甲方住所地法院提起訴訟。

十、本協議一式兩份,雙方各持一份,雙方簽字蓋章后生效。

甲方:______________

乙方:______________

日期:__________年_______月___日

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