寫協議時確定協議的雙方，包括雙方的名字、地址、聯系方式等基本信息。下面是一些糾紛調解協議書簡單范本免費閱讀下載，希望對大家寫糾紛調解協議書簡單范本有用。

糾紛調解協議書簡單范本篇1

——醫療糾紛

醫療機構名稱：__________醫療機構法定代理人：__________

調解機構：__________

患者的姓名_______年齡______性別______籍貫_____住址__________職業__________

協議地點：____________________

患者__________于_____年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：

醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)

第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構(代表人署名)：__________

醫方代表人簽字：__________醫方法定代表人(簽章)：__________

患方簽字：__________

簽注日期：_____年_____月_____日

糾紛調解協議書簡單范本篇2

甲方：_________身份證號碼：_________

乙方：_________身份證號碼：_________

經雙方協商一致，現甲方與乙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字）年月日

乙方：（簽字）年月日

見證方：（簽字）年月日

糾紛調解協議書簡單范本篇3

甲方：_______________________身份證：__________________________________

乙方：_______________________身份證：__________________________________

經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就____________年_________月______日晚自習后打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費，精神撫慰金等合計人民幣_________元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

三、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

七、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽字）：__________________________乙方（簽字）：__________________________

________________年___________月______日________________年___________月_____日

糾紛調解協議書簡單范本篇4

甲方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；

乙方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；

甲乙雙方因感情問題本著友好的態度達成如下協議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女______由甲方撫養，乙方每月支付撫養費______元整（￥：______元）。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年______日、______。

3、乙方有探視______的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠______元整（￥：________元）債務，甲乙雙方各承擔______元整（￥：________元）。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方______元整（￥：______元）。

6、甲、乙雙方位于____區____花園______的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方________元整（￥：________元）。

7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

8、甲方自愿承擔本案訴訟費用______元。

雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______日_______日

糾紛調解協議書簡單范本篇5

協議書

甲方：澤口供電營業所

乙方：

因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫療及營養費壹千伍佰元整。

此后乙方不得追究甲方任何責任。

1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

甲方：(簽字)乙方：(簽字)

20 年11月1日

糾紛調解協議書簡單范本篇6

甲方：_________醫院地址：_________聯系電話：_________郵政編碼：_________

乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____________聯系電話：_________郵政編碼：_________

與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

（若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。）

甲、乙雙方就患者__________（身份證號碼：_____________）

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號__________）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.（簡述治療經過）______________________________。

2.（患者的現狀）___________________________________

3.（是否需要繼續治療以及如何治療）______________________________。

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

9.本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_________（蓋章）

乙方：_________（簽字）（患者本人）

_________（患者父母）

_________（患者配偶）

_________（患者所有子女）

_________（委托代理人）

____年____月____日

糾紛調解協議書簡單范本篇7

當事人：______（肇事方）身份證號：

聯系方式：______（以下簡稱甲方）

當事人：______（受害方）身份證號：

聯系方式：______（以下簡稱乙方）

___年___月___日，在發生交通事故造成___受傷，交通事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到___醫院治療，經診斷：___在此期間乙方共花費醫療費______元，乙方在醫院住院天進行康復休養．目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養．乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理．甲方同意乙方的請求．為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費___元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利．

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方．如果找不到原件票據應當出具書面說明。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。

十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。

協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任

甲方：___乙方：___

___年___月___日___年___月___日

糾紛調解協議書簡單范本篇8

()字第號

申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

申請人__×與被申請人__×因____引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

____×(寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執行性)

上述協議經本委審查，予以確認。

本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)

申請人：(簽名或蓋章)

被申請人：(簽名或蓋章)

調解委員會主任：(簽名)

調解員：(簽名)

調解員：(簽名)

本件與原件核對無異__×年__月__日

(調解委印)

書記員：(簽名)

糾紛調解協議書簡單范本篇9

立協議人：

__建筑工程公司(下稱甲方)

__百貨公司(下稱乙方)

__建筑工程公司訴__百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于__年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于__年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

(一)甲方同意變更__區人民法院(__)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于__年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于__年12月30日前，付款43209.26iG;于20__年3月0日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：__建筑工程，A公司(公章)乙方：__百貨公司(公章)

法定代表人：__X(章)  法定代表人：__X(章)

20__年__月__日   20__年__月__日

糾紛調解協議書簡單范本篇10

甲方：(單位)

簽約人：

乙方：

身份證號：

住址：

前言：乙方在__年__月__日到甲方處從事普工工作。在__年__月__日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院。現甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協議：

一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。

二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用(包括醫療費、醫藥費、護理費等)由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書簽訂之日起，有關后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。

三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。

四、甲、乙雙方一致確認乙方的.月平均工資為人民幣__元。

五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)合計人民幣伍萬元正(￥50000元正)，該款項于雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具給甲方以資憑證。

六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定，并享受評殘結果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定和享受相關的法定待遇。

八、本協議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機關提起訴訟、上訪。

九、乙方聲明：本人明確知道本協議書應當在本方到東莞市勞動能力鑒定委員會作出評殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認即使本協議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權利。

十、乙方確認甲方已經足額支付清本人在職期間的工資、加班費和各項福利補貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費等之事實，乙方不得就該勞動關系向甲方再行追索，甲、乙雙方因事實勞動關系和社會關系所引的一切債權債務關系消滅。

本和解協議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協議書一式二份，甲、乙雙方各執一份，二份具有同等效力。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

糾紛調解協議書簡單范本篇11

申請人：_______市________酒業有限責任公司；

地址：________市_____區______路______號；

法定代理人：田________，董事長。

被申請人：______市________有限責任公司；

地址：_______市______區_____路_____號；

法定代表人：周_______，總經理。

申請人_______市_______酒業有限責任公司（以下簡稱“申請人”）與被申請人_______市_____有限責任公司（以下簡稱“被申請人”），于__年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的“_______牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是__年6月30日，數量為100件。被申請人于__年7月15日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的10天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛協商不能解決時，由_____市仲裁委員會仲裁。__年3月25日，因履行本合同發生糾紛，申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。

申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協議：

一、解除__年6月25日簽訂的《購銷合同》。

二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請人負責送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以清結。

四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔__元人民幣，被申請人負擔__元人民幣，被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人1萬元人民幣中扣除?？鄢鄣?000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的當日以現金方式支付。

五、本協議書自雙方當事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

申請人：_____市____酒業有限責任公司

法定代理人：田_____________________

申請人：_______市______有限責任公司

法定代表人：周_____________________

____________年_________月________日

糾紛調解協議書簡單范本篇12

____建筑工程公司（下稱甲方）

____百貨公司（下稱乙方）

____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于1999年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息；雙方互不追究其他責任?，F因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

（一）甲方同意變更__區人民法院（1999）_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。

（二）乙方于1999年12月30日前，付款43209.26iG；于20__年3月0日付款40000元。

（三）甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的`款額，每拖欠一日按30％計算滯納金。

（四）本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：__建筑工程，A公司（公章）

乙方：____百貨公司（公章）

法定代表人：______（章）

法定代表人：______（章）

20__年__月__日

糾紛調解協議書簡單范本篇13

甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：

姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________

住院號：_______________________

調解人：______________律師事務所律師：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為___________________是甲方造成的。

甲方認為_______________________________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日

糾紛調解協議書簡單范本篇14

甲方：X醫院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：

性別：

年齡：

住址：

住院號：

經過調解，X醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方。

三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金X元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

20__年X月__日

糾紛調解協議書簡單范本篇15

原告方：_________

被告方：_________

原告某某訴被告___縣___汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：_________乙方(蓋章)：_________

代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________

簽約日期：____年____月____日