調解協議樣本要怎么寫，才更標準規范？根據多年的文秘寫作經驗，參考優秀的調解協議樣本樣本能讓你事半功倍，下面分享【調解協議樣本(精品6篇)】，供你選擇借鑒。

調解協議樣本篇1

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠操作工。

被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由___承擔所有的醫療費用;

2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_萬_仟元;

3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現金_萬_仟元。2)在____年__月__日前,由___為___付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

調解協議樣本篇2

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單λ或住址、身份證號、聯系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯系人、聯系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之_)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單λ或住址、身份證號、聯系方式)或(系受害方之_)

乙方委托代理人：

丙方(調解方或見證方)：__交警大隊或(__人民調解委員會)

一、交通事故基本情況

(一)、事故經過：

___年_月_日，發生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現場處理，制作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。

(二)、事故的前期處理：

事故發生后，甲方通過__縣公安交通警察大隊支付了乙方__元醫療費。

(三)、__交警隊對該事故的認定：

__交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;_____無責任。

二、雙方協商情況

(一)、雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。

(二)、雙方根據__交警隊的事故認定，在__交警隊的主持下進行調解，經過充分協商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調解協議，是雙方的真實意思表示。

(三)、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

(四)、甲乙雙方確認，本協議的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解，是在完全平等協商的基礎上達成的。

三、協議內容：

(一)、2011年陜西省人身損害賠償基本數據:

1、《人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

第三十五條本解釋所稱"城鎮居民人均可支配收入"、"農村居民人均純收入"、"城鎮居民人均消費性支出"、"農村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資"，按照政府統計部門公布的各省、自治區、直轄市以及經濟特區和計劃單列市上一年度相關統計數據確定。

"上一年度"，是指一審法庭辯論終結時的上一統計年度。

2、陜西省統計局2011年3月2日公布的《2010年陜西省國民經濟和社會發展統計公報》

陜西省2010年農村居民人均純收入：4105元;

陜西省2010年城鎮居民人均可支配收入元;

陜西省2010年農村居民人均年生活消費支出：3794元;

陜西省2010年城鎮居民人均消費性支出.9元

3、國家統計局2011年5月3日公布的《2010年城鎮非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》

陜西省2010年在崗職工平均工資元;

4、《陜西省省級機關和事業單λ差旅費管理辦法》(陜財辦行[2007]37號)

住宿費省外150元/人天省內130元/人天

伙食補助費?人?天的補助標準為：省外50元，省內30元。

(二)、經雙方確認，本次事故造成人員傷殘和財產損失所需費用情況如下：

1、醫療費：__元。

(1)、醫藥費、住院費等

(2)、康復費

(3)、整容費

(4)、后續治療費

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費，賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用，可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。

2、誤工費：__元。事實上交通事故賠償。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。

誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。

3、護理費：__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。

護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;護理人員?有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數。

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

4、交通費(受害人及其必要的陪護人員)：__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

5、住院伙食補助費(省外50元/天，省內30元/天)：

共__天共，計__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員)

(1)、住宿費(省外150元/人天，省內130元/人天)

共__天，共計__元。

(2)、伙食費__元。

(省外50元/人天，省內30元/人天)

共__天，共計__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。

7、營養費：__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。

8、殘疾賠償金：__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的，可以對殘疾賠償金作相應調整。

9、殘疾輔助器具費：__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。

10、喪葬費/2=元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

11、被扶養人生活費：__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為δ成年人的，計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

被扶養人是指受害人依法應當承擔扶養義務的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養人還有其他扶養人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當負擔的部分。被扶養人有數人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。

12、死亡賠償金：__元。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

13、車輛停運損失費：__元。

依據：《人民法院關于道·交通事故中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運輸或者旅客運輸經營活動，要求賠償被損車輛修復期間的停運損失的，交通事故責任者應當予以賠償。

《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應當賠償損失。

14、直接財產損失賠償費：__元。

依據：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。

15、精神損害賠償金：__。

依據：《人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

精神損害撫ο金的請求權，不得讓與或者繼承。但賠償義務人已經以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權利人已經向人民法院起訴的除外。

按__省慣例的限。

上述總計：__元。

(三)、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的__%，計___元;乙方承擔上述費用的__%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方損害賠償金總計__元(大寫：)。

四、履行協議的方式、地點、期限：

(一)、以上損害賠償金在本協議生效后5天內，在__交警大隊的主持下向乙方一次性支付。

(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的__元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額__元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。

(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。

(四)、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

五、賠償金的分配和使用

丙方保證本協議給付的賠償金能夠到達真正的權利人，乙方委托人具有權利人真正的授權。丙方協調受害方賠償金的合理分配和使用。

六、甲、乙雙方的承諾：

(一)、甲、乙雙方均確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔。

(二)、本協議履行完畢后，除本協議另有規定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

(三)、甲乙雙方確認雙方的所有權利義務已處理完畢，以后無論__方傷情發生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責任。

(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起任何與本案相關的訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，也不得采取上訪及其他過激行為。

七、υ約責任

本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協議中的承諾不能υ背，如有υ背，則υ約方須向守約方支付υ約金人民幣__元。

八、其他事項：

(一)、本協議自協議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。

(二)、本協議共_頁，一式_份，當事人各持_份，_交警隊(人民調解委員會)一份存檔備查。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽名蓋章(手印)：

簽約時間：__年__月__日

乙方簽名蓋章(手印)：

簽約時間：__年__月__日

____(人民調解委員會印)

丙方(調解員或交警簽名)：

__年__月__日

調解協議樣本篇3

甲方：

年齡，

姓名，

工作單位，

住址;

乙方：

年齡，

姓名，

工作單位，

住址;

甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女___由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：400元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：___00元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：___0元)。

6、甲、乙雙方位于__區__花園207-301的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。

7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方

乙方：

___0年5日4日

調解協議樣本篇4

一、當事人及委托代理人

甲方：___，

男，漢族，

現年 歲，

身份證號碼：

委托代理人：

乙方：

委托代理人：

二、制作調解書的背景

甲、乙雙方因 案，現乙方已以甲方涉嫌經濟詐騙為由向___派出所報案，該所也以甲方涉嫌經濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現在 的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關內容達成了一致意見，特制訂本《調解協議書》。

三、雙方一致的意見

(一)、甲方同意一次性賠償乙方經濟損失人民幣壹拾叁萬圓整(￥130000.00元)，并以下述第四款規定的方式支付乙方;乙方將原收條原件交還甲方，并就本協議約定的款項出具新的收條交付甲方。

(二)、乙方在甲方以下述第四款規定支付賠償款后，應立即向公安機關申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責任。

(三)、本《調解協議書》自當事人及委托代理人簽收之日起發生法律效力。

(四)、甲方應在《調解協議書》生效后五個工作日之內，將所列的所有款項，以銀行轉帳方式，轉到廣東__律師事務所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關申請撤銷此案成功，并使甲方獲得釋放后五個工作日之內負責給付乙方。否則廣東__律師事務所應將此款退還給甲方。

甲方：

乙方：

委托代理人：

委托代理人：

年 月 日

年 月 日

調解協議樣本篇5

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日

調解協議樣本篇6

甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《合同》(或……協議書)而發生爭議。現雙方經過協商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進行調解。

雙方一致(可選擇)：

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項(可選擇)：

1、經調解達成和解協議后，雙方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

代表(簽字)：代表(簽字)：

二00年月日

調解確認函(格式)

(適用于雙方沒有調解協議的情況)

惠州商事調解中心：

我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協議書)而發生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此，我方確認：

一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。

二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。

現我方：

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經調解達成和解協議后，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

被申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

二OO年月日

調解確認函(格式)

(適用于雙方沒有調解協議的情況)

惠州商事調解中心：

我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行年月日簽訂的合同(或……協議書)而發生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》。現我方：

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經調解達成和解協議后，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

年月日