在人們越來越重視發展的今天，我們會使用上申請書，不同的使用場景有不同的申請書。既然這樣，那么下面小編給大家帶來保險索賠申請書怎么寫，供大家參考！

保險索賠申請書怎么寫【篇1】

申請人：__

性別：x

年齡：__歲

身份證號：123456789123456789

住址：__市__社區x組__號

電話：123456789被

申請人：__公司事實與理由

申請人__系__公司的職工，在工作期間出現工傷。現經__市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:__X

日期：20__年X月__日

保險索賠申請書怎么寫【篇2】

____保險股份有限公司____分公司：

我(司)在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故。現我(司)在____________提出索賠。

我司同意以____(幣種)____________元(大寫：________________)作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

請貴司以進行賠付。

開戶行：________________

戶名：________________

帳號：________________

索賠人：________

索賠日期：____________

保險索賠申請書怎么寫【篇3】

被申請人：__

申請事項:

申請法院采取強制措施，責令被申請人執行(20__)民初字第號民事判決書及(20__)民四終字第號判決書。

事實和理由:

申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經人民法院審理終結，并作出(20__)民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20__)民終字第4號判決維持了原審判決，現兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執行，望準。

此致

敬禮!

申請人：__

20__年10月__日

保險索賠申請書怎么寫【篇4】

申請人：__

被申請人：__市烹飪專科培訓學校，地址：__市__路x號，代表人：__，該學校校長。聯系電話：__。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經__省__市中級法院(201x)__市中法民一終字第__號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資__元;

二、依法強制被申請人支付申請人會費__元;

三、依法強制被申請人為申請人補交__年x月x日至__年x月__日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

敬禮!

申請執行人：__

20__年2月__日

保險索賠申請書怎么寫【篇5】

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

法定代表人：__職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關__縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系__縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向__縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，__縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于__年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現__縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可__縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧__

__年x月x日

保險索賠申請書怎么寫【篇6】

被申請人：__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號__。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因__死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(20__)漾法民初字第__號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因__生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20__年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20__)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因__死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20__年6月21日之前一次付清。

目前，該(20__)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

申請人：__

20__年07月18日

保險索賠申請書怎么寫【篇7】

北大方正人壽保險有限公司：

茲退還貴公司上述保險合同，并申請終止該保險合同中所有的主合同和附加合同。

請貴公司依照保險合同的約定給付相應金額予保險合同投保人。若另有其他附加金額也請一并退還。貴公司于收到投保人終止保險合同的書面申請之次日零時起，所負的保險責任即行終止。

投保人聲明：本保險合同并無任何轉讓、抵押的事實;本人未有破產和涉及與本保險合同的訴訟、仲裁事項。

注:

一、 為維護您的權益，請勿在空白申請書上簽署。簽署前，請慎重核對所填寫的資料。

二、 簽名須本人親筆并與本公司存檔的投保單或經本公司認可的簽名相符。

三、 若投保人通訊地址已更改，請按新通訊地址正確填寫，否則原通訊地址將被視為無更改或無錯誤。

四、 請將保險合同和有效證件復印件連同此申請書一并遞交。

五、 銀行賬戶必須為投保人或被保險人所有。

六、 現金直接給付適用于支付金額小于1000元(含)的退費。

七、 支付金額大于1000元的退費以現金支票形式支付，并且必須由投保人本人持身份證于3日內前往

銀行解款領取現金。

申請人：

20__年x月x日

保險索賠申請書怎么寫【篇8】

我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。___年__月__日_____時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費_____________，因我辦理貴司保險 ，(保險單號_____________，保險名_____________ ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮!

申請人 ___

__年__月__日

保險索賠申請書怎么寫【篇9】

__市醫保中心：

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年X月X日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于X月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因__X疾病，在____醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

申請人：

時間：

保險索賠申請書怎么寫【篇10】

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣_局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司

申請人：

年 月 日

保險索賠申請書怎么寫【篇11】

地址：__市__區__大廈__層__室;

法定代表人：尹__，公司經理;

電話：________

賠償請求

請求賠償因錯誤判決而導致申請人被處罰金損失共計25萬元人民幣(本息合計)。

事實與理由

20__年1月，___市__區人民檢察院以涉嫌犯罪對申請人提起單位犯罪公訴，__市中級人民法院于3月24日作出判決，判決申請人犯犯罪，判處法定代表人尹___有其徒刑6年，并處申請人罰金20萬元人民 .申請人不服提起上訴，被___市高級人民法院判決駁回。申請人不服，向最高人民檢察院提起申訴，最高人民檢察院將此案轉于__市人民檢察院受理申訴。___市人民檢察院受理后，經核查，采納了申訴人的主張，即申請人的法定代表人雖持公司的介紹信及其他有關手續與他人勾結進行犯，但由于其活動并非是由公司董事機構依公司決策和執行程序進行，不代表申請人公司的意志，所以應視其活動為個人犯罪活動而非單位行為。

__市人民檢察院于20__年7月將此案報請最高人民檢察院提起抗訴，最高人民檢察院抗訴后，最高人民法院依法指令__市高級人民法院再審此案。___市高級人民法院于20__年11月對此案進行再審并宣告申請 公司無罪，申請人雖被改判無罪，但由于已被錯誤判決執行罰金20萬元人民幣，為此蒙受了巨大經濟損失，故根據第十六條、第十九條第四款之規定，特向你院提出以上賠償請求，請依法予以解決。

此致

__市高級人民法院

申請人：__市大法貿易有限公司

法定代表人：尹__

__年X月__日

保險索賠申請書怎么寫【篇12】

申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處__村中甲__號。身份證號：350583197______X，電話：1359912____。

被申請賠償義務機關：南安市_局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

20__年，南安市福溪村被南安市人民政府列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。(該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。)20__年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20__年8月間至20__年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市_機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20__年7月28日，吳清島被_機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20__年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市_局于20__年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市_局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害!根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條【求償主體】，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市_局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市_局錯誤拘留8日(每日拘留24小時)，因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市_局(賠償義務機關)應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日×385日(共62466元)，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市_局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市_局

申請人：__X

日期：20__年X月__日

保險索賠申請書怎么寫【篇13】

__民政辦：

我是__X村村民組村民__X，X，X族，現年__歲。20__年感覺胸口疼痛、惡心嘔吐等不適，由于當時家庭狀況，當時也未加以重視，便在小診所購買藥物進行治療，但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重，不得已求助縣人民醫院，經相關檢查后診斷為糜爛性胃炎。

但作為一家之主的我，如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障，于是全家便舉債上萬余元為我治療，但至今未有明顯好轉，目前仍在服藥治療中，且當時拖欠的醫療費用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽作相關檢查，被查出患有大腦萎縮，醫生告訴說此病若不及早控制會呈現進行性加重，甚至危及生命。

但是目前家境困難，無力承擔大額的醫療費用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。

目前為此我家還拖欠將近萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，因此特向鎮民政部門提出申請，希望民政部門能夠考慮到我家的`實際情況，能給予一定的醫療補助金為盼!

此致

敬禮!

__

20__年x月x日

保險索賠申請書怎么寫【篇14】

尊敬的__鎮政府及民政部門領導：

我__，男，漢族，現年18歲，__村人，現居住于__。

我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20__年7月份以來，經常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為嚴重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫院、黔西南州醫院住院及昆明解放軍總醫院治療，現已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務，特向民政部門申請醫療救助為謝!

申請人：__

年月日

保險索賠申請書怎么寫【篇15】

人民政府民政辦：

我__，男，住長塘村又泥沖，現年76歲，家庭成員2人。

20__年11月2日，因突發大面積心肌梗塞住進航天醫院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫藥費用四萬余元。

因我年老體邁，無家庭經濟收入，兩個兒子先后去世已多年，靠孫輩養老。我實在無力承擔本次住院的巨額醫療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞于病上加霜。所以向民政部門申請大病醫療救助，懇請希給予幫忙為盼。

多謝!

申請人：__

20__年__月__日