在如今這個社會申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們要注意申請書要求一事一議，內容要單純。既然這樣，那么下面小編給大家帶來個人索賠申請書范文，供大家參考！

個人索賠申請書范文篇1

__保險公司：

我叫__，年齡x歲，所在學校__ 。20__年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費__元，因我辦理貴司保險，(保險單號__，保險名__，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

個人索賠申請書范文篇2

客戶服務熱線：

索賠申請方信息：

發貨方：

收貨方：

第三方 ：

托運單號：

索賠公司名稱 ：

起運城市 ：

目的城市：

索賠代表人姓名： 身份證號碼： 保價聲明價值： 人民幣 元聯系方式： 傳真： 索賠金額：人民幣 元

托運貨物清單請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息(若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)：丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染

在您的.索賠得到解決前，請保留所有包裝及貨物。

索賠所需文件：索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(非發貨人索賠時)。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

1.托運書

2.運單

3.簽收單

4.貨物價值證明文件(商業發票/銷售合同/訂購單等)

5.索賠人身份證復印件

以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

簽名蓋章：

索賠日期：

個人索賠申請書范文篇3

申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣_局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出(__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹__

20__年x月x日

個人索賠申請書范文篇4

中國人壽保險公司：

我叫__，男，身份證號碼是：__系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生__(男，身份證號碼是：__，__年__月參加貴公司學生團體平安保險)的`父親，被保險人__在__醫院被確診患__病，經多方醫治無效，于__年x月__日死亡。

今委托被保險人__的母親__，女，系__縣__鎮__村五組村民，身份證號碼：__，辦理被保險人__的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮!

申請人：

日期：__月__日

個人索賠申請書范文篇5

事故時間：

年 月 日 時 分 登記時間：

年 月 日 事故地點：

當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

甲

乙

丙

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

責任裁定

當 事 人

簽字確認 以上填寫內容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責任。

甲方簽名：

乙方簽名：

丙方簽名：

索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

甲 交強 □是;□否 □是;□否

商業 □同交強險;

□其它：

乙 交強 □是;□否 □是;□否

商業 □同交強險;

□其它：

丙 交強 □是;□否 □是;□否

商業 □同交強險;

□其它：

注：1、協議書中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無責方信息;如為同等責任時當事人各持一份。(當事人是指事故車輛駕駛人。);2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。

前臺受理蓋章：

前臺復核蓋章：

快處中心蓋章：

個人索賠申請書范文篇6

賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________(賠償義務機關全稱)于______年______月______日錯誤做出的______(司法行為)，給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償的事實和理由是：_____________________________________

此致

______(賠償義務司法機關全稱)

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

個人索賠申請書范文篇7

北京__貨運有限責任公司：

200X年X月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的.違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京____有限責任公司

20__年X月X日

個人索賠申請書范文篇8

被保險人：綿陽__社區衛生室/醫生宋__

保險險別：醫療責任保險

保單號碼：ADD03__127

保險期限：自20__年7月20日起至20__年7月19日止

出險時間：20__年6月__日10時

出險地點：四川省綿陽市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室

患者：姓名：胡秀英身份證號：510702__8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區魏城鎮七里村

出險原因、經過：

20__年6月__日9:20時，患者胡秀英(女)61歲，因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區衛生室就診，醫生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現青霉素過敏反應，衛生室立即呼叫120并同時進行搶救，經搶救無效患者于10時許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。

20__年6月__日，經綿陽市游仙區衛生局、綿陽市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結;6月__日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項;對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元，這使醫方無法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽市游仙區衛生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發生青霉素過敏反應，并最終因搶救無效而死亡。

依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。

第三方索賠金額：30000元

損失估計人身傷亡：30000元財產損失：

估計損失金額總計：__000元

索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□

報案人姓名：宋__

報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□

報案時間：20__年6月__日__時

聯系電話：08__6

地址： 四川省__城鎮

(被保險人簽章)：

填寫本通知書時間：20__年7月 日

保險公司意見：

受理人：

受理時間：20__年6月 日

個人索賠申請書范文篇9

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報_/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯系電話_________________

與被保險人關系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式：

1、銀行轉帳

2 、委托 (單位/個人)

3、自領

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向__公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

投保單位證明：

申請人簽字：

投保單位簽章：

年 月 日

年 月 日

個人索賠申請書范文篇10

申請人__縣城關農村信用合作社。住所地：__縣人民路東段。

法定代表人王__，該社主任。

被申請人河南省__縣國家稅務局。住所地：__縣人民路東段。

法定代表人李__，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省__縣國家稅務局下屬單位河南省__縣稅務稽查局于__年6月22日作出了(__)寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。__年11月24日，河南省__縣稅務稽查局通過中國農業銀行__縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人__年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人__年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，__年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元(后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省__市國家稅務局

申請人__縣城關農村信用合作社

二○__年十二月五日

個人索賠申請書范文篇11

賠償請求人：楊偉，住韶關市湞江南路94號602房。

被請求賠償義務機關：廣東省韶關市湞江區人民法院，韶關市啟明路。

賠償請求人楊偉因與廣州宏偉工程機械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關市湞江區人民法院在二審期間(20__年6月16日)向廣州市中級人民法院出具了一份該法院同意宏偉機械公司關于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機的證明(主要內容為：1、同意本人被湞江區法院查封的攤鋪機繼續由宏偉公司租賃，設備閑置期間不計算租金;2、租金由湞江區法院直接收取保全直到達到保全金額為止(本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請的保全金額);3、設備的維修保養費由宏偉公司負責直至法院拍賣或變賣為止。)及將宏偉公司交給湞江區法院的部分租金(32500元)退回給該公司，致使廣州市中級人民法院誤認為宏偉機械公司已付清其應付給本人的所有租金，結果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請求，因此，本人請求韶關市湞江區人民法院賠償因本人該法院的失誤而導致損失的租金8545500元及訴訟費27235元，共計8572735元。

事實與理由：

本人與廣州市宏偉工程機械有限公司于20__年8月9日簽定機械租賃合同，約定宏偉機械公司租用本人的攤鋪機一臺，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實意思表示，內容不違反法律、法規的禁止性規定，為合法有效的合同。宏偉公司就應按合同約定支付租金，現該公司未按時交納租金，已構成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應該得到支持。具體理由如下：

1、《機械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應視為不定期租賃，《合同法》規定不定期租賃合同雙方均有權隨時提出終止合同，合同自終止通知到達被通知方時發生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機移交到湞江區法院為止，該公司從未向本人提出過要終止合同，因此，租金的計算時間應自宏偉公司拉走設備的次日(20__年8月30日)起至其將設備移交給湞江區人民法院時(20__年10月20日)止，共13個月零20日。現本人只主張13個月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應從設備調試完畢后計算(20__年9月8日開始計算)的要求，因此本人的請求也是合理公道的。

2、根據《民事訴訟法》和《最高人民法院法關于人民法院民事執行中查封、扣押、凍結財產的規定》的相關規定，以及本案的實際情況，湞江區人民法院的查封并未影響到宏偉公司對設備的使用，而且《機械租賃合同》中未約定設備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設備閑置期間不承擔支付租金的義務是沒有依據的。

3、《民事訴訟法》僅規定“在被執行人未按執行通知履行法律文書確定的義務時，人民法院有權查封、扣押、凍結、拍賣、變賣被執行人應當履行義務部分的財產”，未有規定法院有權進行包括就被查封財產訂立租賃協議在內的任何處分被查封財產的權限，因此，湞江區人民法院對宏偉有限公司在20__年10月24日提出的租賃請示函作出的同意的意思表示屬于無權(或越權)處分行為，應視為無效，而由于湞江區人民法院該行為導致的本人無法向宏偉公司追討的設備租金應該由湞江區人民法院負責賠償。

綜上所述，希望韶關市湞江區人民法院賠償委員會能對本案重新審查，還本人一個公道。

此致

韶關市湞江區人民法院賠償委員會

附：有關法律文書及證明材料

賠償請求人(簽名或單章)：__

__年__月__日

個人索賠申請書范文篇12

申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：__，電話：__。

被申請賠償義務機關：南安市_局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

20__年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。(該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。)20__年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20__年8月間至20__年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市_機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20__年7月28日，吳清島被_機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20__年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市_局于20__年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市_局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害!根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市_局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市_局錯誤拘留8日(每日拘留24小時)，因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市_局(賠償義務機關)應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日×385日(共62466元)，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市_局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市_局

申請人：__

__年__月__日

個人索賠申請書范文篇13

申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：

20__年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。

清遠市_局交通警支察隊作出責任認定：

一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條(一)項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市_局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市_局交通_支隊維持了首次認定的.結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

傷者梁汝宏，梁金華直到20__年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任;承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20__年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任;承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

申請人：

二O__年三月九日

個人索賠申請書范文篇14

保單號碼：

受文者：保險股份有限公司

主 旨：向 貴公司投保之進/出口貨物發生損失，敬請惠予理賠。

說 明：一?本公司自 港，進/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發生損失，請依保險契約惠予理賠。

二?前項損失共計損失 元茲計算如后：

叁?隨函檢附有關之索賠文件如(左打 ○ 者 )

(○)保單正本 ORIGINAL POLICY 乙份

(○)提單正反面影本 BILL OF LDING 乙份

(○)商業發票 COMMERCIAL INVOICE 乙份

(○)裝箱單　 PACKING LIST 乙份

( )公證報告 SURVEY REPORT 乙份

(○)事故證明單/異常報告表 DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE 份

( )予運送人之損失通知函及其回函 COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH 份

CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY

(○)其他證明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份

(請加蓋貴公司大小章)

地 址：

中華民國 年 月 日

個人索賠申請書范文篇15

申請人：程____，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：__________，電話：______。 申請事項： …

保險理賠申請書

申請人：程____，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：__________，電話：______。

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣_局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

申請人：__X

年 月