一份完善的協議可以提高各方的信譽，有助于建立和維護合作伙伴關系。醫療糾紛調解協議書模板怎么寫，這里給大家分享醫療糾紛調解協議書模板，供大家參考。

醫療糾紛調解協議書模板篇1

甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫院

(治療經過描述)

_年_月_日，甲方因(疾病)入_科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣_元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;

三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_元;

四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫療糾紛調解協議書模板篇2

甲方:醫療美容診所/門診/醫院電話:

地址:郵政編碼:

乙方:性別:年齡:聯系電話:

與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)

于年月日至年月日因診治

在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經過)

2.(患者的現狀)

3.(是否需要繼續治療以及如何治療)

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的&39;所有合法途徑，如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式:

甲方在調解書生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

7.乙方承諾本協議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

8.違約責任:

本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

9.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方/甲方委托代理人:身份證號:

乙方/乙方委托代理人:身份證號:

甲方身份證復印件粘貼處:

乙方身份證復印件粘貼處:

甲方:(蓋章)乙方簽字:(手印)

見證人:(簽字)

年月日

醫療糾紛調解協議書模板篇3

甲方：_________________

乙方：_________________

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

醫療糾紛調解協議書模板篇4

醫方當事人基本情況

醫方當事人單位名稱：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

委托代理人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

二、申請調解的糾紛事實

三、申請調解的爭議要點及理由

四、申請調解的賠償金額

特申請_______________地區醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：_________________

申請日期：_________

醫療糾紛調解協議書模板篇5

甲方：_______________醫院

乙方(患者或患者近親屬)：_______________

患者基本情況：_______________姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號：_______________經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：_______________本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___年___月___日

醫院。以上是醫患糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書模板篇6

甲方：______________(醫院)

乙方：______________(患方)

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______

住院號：______________

患者于________年________月________日在甲方住院，診斷為：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天，患者治療結果：______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。

乙方認為______是甲方造成的。

甲方認為______________________。

經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

三、賠償款給付時間：______________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付_______元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。

甲方：______________乙方：______________

見證律師(或公證)：______________

________年________月________日

醫療糾紛調解協議書模板篇7

甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫院

(治療經過描述)

__年__月__日，甲方因(疾病)入__科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣__元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;

三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金__元;

四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫療糾紛調解協議書模板篇8

協議人：____________________，男，生于_____________年_____月_____日，漢族，__________市_____________公司員工，住__________市_______________路_______________號_______________室。

協議人：________________________，女，生于_____________年_____月_____日，漢族，無業，住__________市_______________路_______________號_______________室。

__________與_________于_____________年_____月_____日認識、交往，于_____________年_____月_____日在_____________登記結婚，結婚證號為__________字第__________號?；楹箅p方感情尚好，生有一子張_____。因近一年來張__________經常酗酒，整夜不歸，不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發生爭吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到極大傷害。雙方都認為無法共同生活下去，協議離婚如下：

一、__________與__________自愿離婚。

二、兒子__________由________撫養__________每月支付撫養費__________元，至張_____18歲時止。

三、_____________年_____月_____日雙方共同購買的_____________單元房，系夫妻共同財產，現歸張__________所有，張__________一次性支付給__________人民幣__________元。除此之外雙方確認沒有其他共同財產，各自名下財產歸各自所有。

四、雙方共同生活期間沒有夫妻共同債務。如有債務的，系個人債務由欠債一方自行負責。

五、本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：___________________________(簽名)協議人：___________________________(簽名)

_______________年_____月_____日_______________年_____月_____日

醫療糾紛調解協議書模板篇9

甲方(公司)

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于_____之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并且本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并且向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，把該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折之后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后后，甲乙雙方之間不再存在任何。

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后后應簽署收款憑據。假設乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：

乙方：

年月日

醫療糾紛調解協議書模板篇10

甲方（醫療機構）：

乙方（患者方）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日

年月日

醫療糾紛調解協議書模板篇11

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現住______市______區______鎮______村___組。

職業：__________________。被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現住______區______鎮______村___組。職業：____________。糾紛簡要情況：______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,并因此花去醫療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調解。

一、經調解，自愿達成如下協議：

1)由______承擔所有的醫療費用;

2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____________元;

3)______與______即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。

二、履行協議的方式、地點、期限：

1、本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金____________元

2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫療費用。

三、本協議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：________________________當事人(簽名或蓋章)：________________________調解員(簽名)：________________________

日期：________________________

醫療糾紛調解協議書模板篇12

甲方：北京市__x醫院

乙方：__x

鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發情況出現醫療糾紛，針對問題引起的原因發生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經與直系親屬充分協商，達成本協議如下，雙方愿意共同遵照執行。

第一條根據權威部門提供的數據，本協議相關數據如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。

某市城鎮居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫院(蓋章)乙方身份證號：

甲方代表簽字：   乙方簽字：

日期：日期：

醫療糾紛調解協議書模板篇13

甲方：__×醫院

乙方：__×

鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

某市×年度職工平均工資：__×元。

某市×年度城鎮居民平均生活費：__×元。

某市城鎮居民最低生活保障金：__×元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__×醫院乙方：

代表：

日期：日期：

醫療糾紛調解協議書模板篇14

甲方：

乙方：

因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫療及營養費1500元整。

此后乙方不得追究甲方任何責任。

1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

年月日

醫療糾紛調解協議書模板篇15

甲方：__________身份證號碼：_______________

乙方：__________身份證號碼：_______________

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：__________;__年__月__日

乙方：__________;__年__月__日

見證人：__________;__年__月__日