實習合同三方協議書都有哪些？實習屬于勞務關系不是勞動關系，是勞務合同不是勞動合同，不受勞動法保護。下面是小編為大家帶來的實習合同三方協議書七篇，希望大家能夠喜歡！

實習合同三方協議書【篇1】

甲方： 乙方：

單位名稱： 姓名：

法人代表： 性別：

委托代理人： 出生年月：

廠址： 家庭住址：

甲乙雙方按照國家畢業生就業政策及相關規定，遵守誠實、信用的原則，在平等自愿、協商一致的基礎上，依法達成如下協議：

一、甲方愿意錄(聘)用乙方；

二、乙方同意到甲方工作；

三、甲方負責辦理錄(聘)用乙方所需的.有關手續，乙方予以積極配合；

四、甲方錄(聘)用乙方工作期間，甲方按國家法律、法規、政策規定為乙方繳納社會保險(包括養老、醫療、失業、工傷、生育等保險)，提供相關的福利，以及符合國家規定的勞動安全衛生條件和勞動防護用品；

五、甲方在招聘時所提供的帶有承諾內容的宣傳材料作為本協議的附件，乙方在應聘時所提供的自薦材料亦作為本協議的附件；

六、甲方所介紹的情況嚴重失實，乙方可單方解除本協議并免責，乙方所提供的自薦材料內容嚴重失實，甲方可單方解除本協議并免責；

七、符合下列情況之一，經書面告知對方后，本協議解除：

1、甲方被撤銷或依法宣告破產；

2、乙方在畢業離校前升學、入伍、被錄用為國家公務員或參加國家及地方志愿服務項目；

3、乙方報到時未取得畢業資格；

4、乙方被判處拘役以上刑罰或者被勞動教養；

5、法律、法規、政策規定的其他情況；

八、甲乙雙方應全面履行協議，若一方違約另一方可以依法追究其違約責任，并要求其賠償相關損失；

九、甲乙雙方協商一致，可以變更協議中雙方約定的條款或解除協議；

十、甲乙雙方因履行本協議發生爭議，由甲乙雙方協商解決，或提請備案、登記部門協調解決，也可直接向人民法院提起訴訟；

十一、本協議未盡事宜，國家有規定的按國家規定執行，國家沒有規定的由甲乙雙方商定；

十二、乙方需在甲方單位工作不少于兩年，否則乙方需繳交違約金叁仟人民幣給甲方。

十三、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效一式兩份，甲乙雙方各執一份；

甲方： 乙方：

負責人： 年 月 日

公章：

年 月 日

實習合同三方協議書【篇2】

甲方（帶教老師）：__________________

乙方（實習治療師）：________________

為保證實習的順利進行和實習質量，同時也為了保證帶教老師本人及其所在單位的利益，特制訂以下實習協議條款：

一、確立實習關系

1.甲方為乙方提供帶實習場所和機會，每周提供給乙方的實習和帶教時間為_________小時。

2.實習前三周為雙向選擇期，甲方有權利根據其考察乙方的工作能力和品質的結果同意或不同意雙方實習關系；乙方有權利根據其本人的能力特點和專業理論取向等個人特點確立或放棄實習。雙向選擇期結束后，如果甲乙雙方的其中任何一方未明確提出終止實習，則默認雙方已經確立實習關系。

3.乙方本人向甲方本人或其所在單位交納每學期_________元的實習費，此費用在雙方確立實習始一月內支付。

4.雙方確立實習關系后，乙方中途退出實習，實習費用不與退還。

二、保密

5.乙方應嚴格遵守保密原則，不向外泄露甲方咨詢和帶教過程中的信息。在實習期間和其后嚴格保管有關的記錄，錄音等有關資料，未經甲方允許不能讓他人接觸這些資料。

6.乙方應嚴格保守甲方所在單位的保密信息和資料（包括：心理測試，測評軟件，數據，治療師的家庭電話，電子郵箱，住址等私人信息和其它甲方未明確對外公開的資料）。

7.甲方對在帶教和督導過程中乙方的個人隱私和被要求保密的信息保密。

三、對待來訪者

8.在實習期間，乙方應該努力保持與來訪者之間客觀的治療關系，避免與熟人，親友，同事等建立治療關系，不與來訪者建立和發展任何工作以外的關系。

9.在實習期間，乙方應尊重來訪者，不以任何原因（如：種族，性別，信仰，教育水平，籍貫等）歧視來訪者，不利用工作角色牟取私利。

四、職業行為

10.乙方應在甲方的督導下工作，了解自己的能力和職能范圍，不做超越自己能力和職責以外的事情。

11.在使用測量工具時，乙方應在甲方相關專業人員的指導下全面了解有關測量的目的，內容及局限性，嚴格按照規范操作各種測量工具，并能正確合理地向來訪者解釋有關的測量結果。

12.乙方在實習期間應遵守甲方所在單位的實習工作時間和空間的規定，不遲到，不早退，未經許可不在實習地點以外的地方做有關心理治療和咨詢的工作，不做損害甲方所在單位聲譽和利益的事情。

13.乙方應在甲方的督導下，嚴格遵守心理咨詢和治療專業委員會和實習所在單位有關專業人員的其他規定。

14.乙方同時應接受_________的領導，如果甲乙雙方發生問題或糾紛，由_________予以協調。

五、其他

15.本協議的有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

16.本協議一共三份，在雙方簽字生效后由甲乙雙方以及_________各自保留一份。

甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

實習合同三方協議書【篇3】

甲方(實習單位)名稱： 甲方聯系地址：

乙方(實習生)姓名： 專業： 身份證號碼：

學生所在系： 系 聯系地址：

郵政編碼： 聯系電話： qq： 輔導員姓名：

為推動學生實習(實踐)活動的開展，明確各方的責任，保障各方的權益，在平等自愿的基礎上，各方就學生實習(實踐)的有關事項達成以下協議：

一、實習期限及留任承諾

實習時間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。經企業考核合格者將繼續參與就業實習，經雙方協商同意后填寫《廣東省普通高等學校畢業生，畢業研究生就業協議書》。并辦理相關手續。

二、實習崗位

甲方根據乙方的申請，并結合乙方所學專業，對口安排乙方在本單位從事_____工作。

三、實習管理

1、甲方提供實習場地，包括生產、研發或辦公的場地及相關條件。

2、實習期間甲方提供乙方________________________________________等福利。

3、實習期間甲方指定專人擔任該生的實習指導老師，并向該生介紹必要的生產、生活和業務工作知識或經驗；實習期滿后，應對乙方的實習表現做出客觀評價填寫實習鑒定表。

4、甲方督促乙方遵守貴單位一切規章制度，完成貴單位交給的任務。

5、雙方協商同意，實習期間甲方每月付給乙方_____元(人民幣)生活補貼；如果實習期內乙方不符合甲方工作要求，甲方應在本協議期限1/3時間內提出解除本“協議”。

6、實習期間乙方應遵守的規定：

(1)乙方應遵守國家的法律法規；

(2)乙方應遵守甲方的規章制度、勞動紀律及管理規定；

(3)乙方應遵守甲方的操作規程，如有違反造成甲方財物損失，按甲方規定及相關法規處理。

對于不能遵守相關制度的學生，甲方有權提出解除《學生實習協議書》，但是應提前告訴乙方和說明原因，并及時通知乙方所在學校。

四、勞動保護

1、甲方需為乙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作。

2、甲方根據乙方實習崗位實際情況，按國家規定向其提供必需的勞動防護用品，同時，視實際的工作情況給實習學生購買相關勞動保險。

3、甲方應按勞動法規定的作息時間安排乙方實習工作。

五、保密約定

在簽訂本協議時，甲乙雙方應當同時簽訂《知識產權及保密協議》。《知識產權及保密協議》系本協議的補充協議，與本協議具有同等法律效力。

六、知識產權

學生在實習期間開發的項目成果所有權屬于企業。

七、協議終止與解除

1、協議期滿自然終止；

2、實習期間乙方如違反協議第三條第六款規定，甲方有權根據具體情況決定對乙方做出警告、通報或單方即時解除協議，終止乙方在甲方的實習；

3、實習期間乙方在說明原因并取得所在學校及甲方同意情況下，可以與甲方解除協議。

八、違約責任

任何一方違約，應向另一方支付違約金人民幣_____元；對于未能為企業保守商業機密的行為，企業根據《知識產權及保密協議》追究違反方的法律責任。

九、本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決。因本協議而引起的糾紛，經協商或調解不能解決的，甲乙任何一方均有權提起訴訟。甲乙雙方同意，選擇乙方住所地，符合級別管轄規定的人民法院作為本協議糾紛的第一審管轄法院。

十、本協議一式三份，經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方、乙方和乙方所在學校各執一份。

甲方(蓋章)：

乙 方(簽字)：

聯系人：

乙方家長(簽字) ：

聯系電話：

聯系電話：

年 月 日 年 月 日

實習合同三方協議書【篇4】

申請律師執業實習人員姓名：

身份證號：

法律職業資格或律師資格證號：

申請律師執業人員實習證號：

聯系電話：

實習律師事務所：

執業證號：

通訊地址：

聯系電話：

實習指導律師姓名：

律師執業證號：

執業年限：

聯系電話：

根據《中華人民共和國律師法》、《申請律師執業人員實習管理規則》的規定，申請律師執業實習人員和實習律師事務所在平等、自愿、公平、協商一致的基礎上就實習事宜達成如下協議：

一、實習期限

第一條 實習人員自有管轄權的律師協會完成審核登記之日起在實習律師事務所實習，實習期限為一年，實習期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

二、實習內容

第一條 實習指導律師應當按照中華全國律師協會制定的《申請律師執業人員實務訓練指南》，指導實習人員進行律師業務基礎技能訓練。

第二條 實習人員實習期間應該聽從實習指導律師的安排，虛心學習，認真完成指定任務。

三、實習紀律

第一條 實習人員必須遵守律師執業紀律，恪守律師職業道德，維護集體榮譽，接受實習律師事務所各項制度的管理，保守實習律師事務所商業秘密。

第二條 實習人員違反實習紀律的，實習指導律師可以教育糾正，如情節嚴重，實習律師事務所有權終止實習。

四、實習人員實習期間的權利和義務

第一條 實習人員實習期間的權利：

1、協助律師辦理律師業務，學習律師執業基礎技能，進行實務訓練；

2、了解掌握辦理律師各項業務的執業規則；

3、了解律師執業管理的制度和規定。

第二條 實習人員實習期間的義務：

1、實習人員應當接受實習律師事務所指派的工作任務，服從指導律師指導；

2、實習人員在實習期間不準獨立以律師身份開展律師業務承辦案件，不得向當事人收取任何費用；

3、實習期內，依法執行職責，遵守律師職業道德，執業紀律和實習律師事務所的規章制度；

4、維護所在實習律師事務所的聲譽和利益，保守律師事務所的業務秘密。

五、實習律師事務所的權利和義務

第一條 實習律師事務所的權利：

1、實習律師事務所有權對實習人員實習期間的實習情況進行監督和管理；

2、實習律師事務所有權根據實習人員實習期間的具體表現，對其品行、操守及其是否適合律師職業作出初步判斷；

第二條 實習律師事務所的義務：

1、實習律師事務所應當為實習人員提供必要的實習環境和條件；

2、實習律師事務所應當根據實習人員實習期間的表現，如實作出《實習鑒定書》；

3、實習律師事務所應當在正式實習前，對實習人員進行政治思想、職業道德和執業紀律以及有關規章制度的教育和培訓；

六、違約責任

第一條 實習人員違約，責任承擔方式為：

1、實習律師事務所可以解除合同，并收回實習人員的《申請律師執業人員實習證》；

2、實習律師事務所向律協報告，律協收繳《實習證》，已進行的實習無效。

第二條 實習律師事務所違約，責任承擔方式為：實習人員可以在三十日內申請轉到另一家律師事務所實習，已進行實習有效。

第三條 協議雙方共同違約，責任承擔方式為：各自承擔相應的違約責任。

七、實習人員實習期間的費用

第一條 協議雙方就實習人員實習期間的費用________元/月。

八、實習協議的變更和解除

第一條 訂立本協議所依據的法律、行政法規、規章制度發生變化，本協議應變更相關內容。

第二條 訂立本協議所依據的客觀情況發生重大變化，致使本協議無法履行的，經協議雙方協商同意，可以變更本協議相關內容。

第三條 實習協議的解除可以有以下幾種方式：

1、協議雙方協商一致，本協議可以解除；

2、協議期滿，自動解除；

3、協議雙方或一方出現違反相關規定或約定的行為，本協議可以單方解除；

九、其他約定

第一條 協議雙方還就以下事項達成約定：

1、除國家規定允許兼職的以外，實習人員應保證在實習期間專職實習；

2、實習人員為律所聘用人員的，可以獲得勞動報酬，勞動報酬的標準由雙方另行簽訂勞動合同約定；雙方未簽訂勞動合同的，視為雙方無勞動關系。

第二條 本協議未盡事宜，或與有關規定相悖的，按照有關規定執行。

第三條 本協議一式3份，具有同等法律效力，其中實習人員1份，實習律師事務所1份，審核登記機關1份。

實習人員(簽章)：

簽訂時間：_____年____月____日

實習單位(簽章)：

簽訂時間：_____年____月____日

實習合同三方協議書【篇5】

甲方（院校）：  乙方（學生）：

為了規范我校實習生(畢業生)指導工作，明確學校和實習生(畢業生)的責任權利，加強學校與合作單位對學生的培養和管理，讓學生更快的適應管理、順利實現就業,經雙方協商簽定如下協議：

1、甲方為乙方提供實習就業平臺，貫徹教育部“雙向選擇”的原則，甲方提供合作單位必須是合法單位。

2、乙方在去合作單位之前，須征得家長同意，按照甲方與合作單位的要求辦理好有關證件和相關手續（①交費情況清單②購意外保險一份40元/年），服從甲方與合作單位的統一安排和管理，不允許擅自行動,否則產生的一切后果自負。

3、乙方到合作單位報到后，不得擅自離開，因體檢、試用和考核等因素不合格的學生，必須及時與甲方聯系自行返校，不得在外逗留，否則產生的一切后果自負。

4、乙方在合作單位實習(學習)或試用和工作期間，必須遵守該單位勞動紀律和規章制度,在此期間因違反勞動紀律和操作規程要求而造成的工傷事故和安全事故，由乙方自己自負；八小時以外造成的意外傷害事由乙方承擔。

5、乙方在合作單位學習(實習)試用期間，合作單位將根據甲方要求對乙方進行考核和鑒定，實習結束后，合作單位需將考核成績交給甲方，對于考核不合格的學生，將按照<<貴陽職業技術學院學生管理規定>>相關條款處理。

6、乙方在實習(學習)期間因違反國家法律和合作單位規章制度，被單位處理、退回學校，甲方將按照<<貴陽職業技術學院學生管理規定>>相關條款處理。

7、乙方不得隨意帶外來人員進入實習場地，否則產生的一切后果自負。

8、除特殊原因外，由于乙方個人原因要求停止實習(學習)，乙方應提前30天向甲方提出書面申請，否則甲方將按照<<貴陽職業技術學院學生管理規定>>相關規定處理。

9、未盡事宜，雙方協商解決。

10、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

11、本協議自簽字之日起生效，乙方實習(學習)結束后自動終止。

甲方： 乙方（簽字）： 班級： 聯系電話：家庭聯系電話 日 期： 日 期：

甲方：_______________________________

乙方：_________________（學校/系）

丙方：_________（學校/系）實習學生

為保證學生在_________實踐教學實習過程中學到與本專業相關的實踐工作經驗，提高專業知識水平和基本技術技能，現就本次實習有關事宜，實習單位、院方、實習學生三方達成如下協議：

一、實習單位（甲方）責任義務

安排人員指導學生熟悉與掌握經營管理方面的知識和具體程序等實踐技能，解答學生提出的問題，對學生進行安全知識教育，考核學生出勤，檢查實習日記，并在實習結束時對學生作出實習鑒定。

二、院方（乙方）責任義務

對學生進行實習安全教育，以免出現意外事故，布置實習任務，定期到實習地點對學生進行指導，及時與實習單位溝通有關學生的實習情況，協調解決實習過程中的實際問題。

三、學生（丙方）責任義務

按實習任務書和指導書的要求，完成相應的實習任務，遵守實習地點或現場的一切規定，服從實習所在單位及其指派的指導教師的領導安排，作息時間與實習單位或實習現場工作人員作息時間一致，交通問題自行解決。如學生無視有關規定和安全操作規范發生意外事故，后果由學生自負。

四、實習時間

甲方（實習單位蓋章）：

年月日簽訂地點

乙方（院方蓋章）：

年月日簽訂地點

丙方（學生簽字）：

簽訂地點

實習合同三方協議書【篇6】

甲方(實習單位)：

統一社會信用代碼：

電話：

地址：

乙方:（學生）________學院________系__________專業學生

電話:

身份證號：

聯系地址:

丙方（學校）：

法定代表人:

住所:

為促進在校大學生職業規劃的發展；同時，為了明確甲乙雙方的責任和保障雙方的權益，根據中華人民共和國有關法律之規定，在平等自愿、協商一致的基礎上，甲乙雙方就在校大學生實習的有關事項達成以下協議：

一、三方同意乙方在_____年____月____日至_____年____月____日期間在甲方安排下進行為期_____個月的實習

二、甲方責任及義務

1、甲方負責把符合條件的學生安置到_____企業集團，___________國際，_______電子，擔任操作工一職。具體工作地點按照各個高校代理招聘的人數定。

2、甲方負責核實______企業集團，______國際，________電子的經營狀況、并如實向學校與學生介紹單位的相關信息：如招聘要求及崗位職責、福利待遇、公司環境等相關事宜。

3、甲方提供的就業信息及對學生的承諾必須真實并與安置的單位實際情況相符合。如乙方體檢復查不合格、自身不適應或提供個人虛假資料或被用人單位辭退者、乙方自愿放棄而返回學校者，則其與甲方無關。

4、甲方負責對乙方入職之日起跟蹤服務直到協議期滿。

5、甲方保證乙方的待遇為___天/____小時制，工資待遇____---_____元/月，包食宿。

6、甲方有義務對在職人員的監管，并進行必要的在職培訓。

7、甲方相關事務人員應督促乙方備足各種外出費用，生活用品、零用錢等。

8、為保證各位新入職員工在實習工作當中的切身利益與安全問題，我單位鄭重承諾如下：

（1）薪資以現金方式按時足額發放。

（2）我單位承諾為派遣實習學生免費提供吃飯，住宿。

（3）我單位派遣職工隨同前往及返回。

（4）我單位承諾不收取學生任何費用。（車費自理）____月份走的_____月底之前報名者和_____月份走的______月_____號之前報名者返回的時候車費減免____元人民幣。

（5）我單位將統一組織、安排，包車前往目的地。

（6）我單位保證合同期滿，可以自由選擇辭職

三、乙方的責任與義務

1、在甲方企業實習期間，必須服從甲方企業的管理，認真執行甲方企業各項規章制度；

2、對于危害自己的勞動條件和被要求從事違法、違規活動時，可對甲方企業提出疑義、批評、檢舉和控告;

3、若提前解除協議，應提前兩日通知甲方，在辦理好工作交接手續后，方可解除本協議。

4、乙方負責提供的相關證件：包括身份證復印件2份、一寸照片4張等。

5、乙方工作未滿7個工作日將不予結算工資

6、個人承擔車費，由公司統一收取單程車費______元（此費用只用于學生出行費用）。

7、服從公司對崗位進行合理管理與調配。

8、認真遵守和履行公司的各項規章制度，如因本人原因（過失或故意違規操作）給公司造成經濟損失或法律上的責任，本人愿承擔公司所受經濟損失,承擔法律上的責任。

9、工作期間，謹記不遲到、不早退、用心完成分內工作（有特殊事情需請假的，須提前2-3天請假，并說明理由）。不無故曠工或擅離職守。（曠工一天扣兩天基本工資）

10、不得故意和過失泄露公司的經營、管理機密，及我職務范圍內之業務機密。

11、反操作規程而造成的職業傷害，本人決不向公司提出任何補償要求。

12、在職期間，若發生與本人業務相關的經濟問題，本人愿接受公司財務部及人事行政部的調查。

13、若因某種原因離開公司，必須提前十日以書面形式通知人事行政部，且在離職前將本職工作完整地交接清楚，退交領用物品、結清借支款等。若未經批準而擅自離職，公司將保留要求按試用期工資三倍賠償的權力，并追究擔保人（招聘代理人）的連帶責任。

14、若被公司證明或認為不符合用人條件，公司有權發書面形式通知乙方辦理離職手續。

15、如違背公司的管理規章制度及上述承諾，愿意接受公司辭退、罰款及追償的處理。

四、丙方的權利和義務

1、丙方為了實習學生在甲方的實習安全，應為乙方購買人身意外傷害商業保險費用。

2、有權向甲方了解學生的實習情況，根據乙方在甲方的實習內容和表現，自行決定是否直接給予乙方相應課程學分或直接參加丙方相應課程的考試。

3、對乙方在甲方的實習給予充分的配合，做好實習學生實習前的動員與培訓工作、實習中的聯絡、檢查、協調工作，實習后的考核和其他工作。

4、對乙方實習期間的行為予以監督和管理，以確保乙方遵守本協議及甲方的規章制度。

5、在乙方違約的情況下，丙方有責任給予甲方積極、充分的配合，以便甲方追究乙方的違約行為。

五、薪資結算、核算方式：

1、工資結算時間：實習人員在職期間的工資隨公司人員發放工資時間發放，人員實習期滿辦理離職手續，再將工資給予結算

六、其他

本協議一經簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴格遵守，任何一方不得單方修改。如有未盡事宜需更改協議時，須經三方協商同意，否則無效。

本協議未盡事宜由三方另行協商。因本協議而引起的糾紛，雙方友好協商解決，協商不能的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

七、本協議由甲、乙、丙三方簽字之日起生效。

甲方：

_____年____月____日

丙方：

_____年____月____日

乙方簽字：

_____年____月____日

實習合同三方協議書【篇7】

甲 方：_______________________(以下簡稱甲方)

乙 方：_______________________(以下簡稱乙方)

一、甲方擁有的權利和需履行的義務：

1.甲方要事先給實習生進行必要的安全教育，講明應牢記的注意事項。給實習生安排工作時不得違背勞動法之有關規定。

2.可以根據需要，調配實習生從事不同的實習崗位。如由于實習生個人能力和身體原因不能參加正常的實習活動;或拒不服從甲方工作安排、工作要求或各項規章制度，甲方有權提前終止實習活動。

3.結合實際情況，為乙方學生提供學習專業知識，從事專業實踐活動的機會，并委派專業技術人員進行指導。

4.實習期結束時，根據現實表現，為實習生提供一份客觀的實習鑒定;同時，給學校提供一份較為詳實，客觀的總結性材料，以便學校進一步推進教學改革，進一步提高學生培養質量。

5.對實習合格的實習生，甲方應優先錄用。

6.根據勞動部關于印發《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》的通知12條規定：“在校生利用業余時間勤工儉學，不視為就業，未建立勞動關系，可以不簽訂勞動合同。”

二、乙方擁有的權利和需履行的義務：

1.協助甲方做好宣傳，組織報名工作，優先推薦優秀畢業生到甲方工作并對甲方來學校舉辦招聘活動給予優先安排和重點支持與協助。

2.協助甲方做好實習生的教育和管理工作。

3.必要時，可以到甲方現場了解實習生的工作情況。

4.遵守實習單位的勞動紀律和各項規章制度;保守技術秘密及商業秘密;在實習結束后，及時移交工作資料和工具，未經允許的情況下，不得帶走任何與工作相關的文件資料。

5.就業實習是學生自愿行為。因此，乙方應嚴格要求學生在實習期間遵紀守法，嚴格自律，愛護身體，端正行為。如在工作時間外(上下班必經路途中所發生的意外傷害除外)發生的，或與工作無關的一切行為和后果(含患病)，甲方不承擔連帶責任。

三、甲方按乙方在實習期間的工作表現發放實習補貼。

四、甲乙雙方約定的其他條款：

____________________________________________

____________________________________________

五、其他未盡事宜,甲乙雙方協商解決.本協議的有效期與實習期同。

六、本協議(一式兩份,甲方、乙方、各存一份，雙方簽名即時生效)。

甲方：_____________ 乙方：__________

委托授權人：(簽名) 委托授權人：(簽名)

______年___月 ____日 ______年___月 ____日