銷售代理權簽訂協議書都有哪些？多家代理是指廠商不售予代理商在某一地區、產品上的獨家代理權，代理商之間并無代理區域劃分，都為廠家搜集訂單，無所謂“越區代理”，廠家也可在各地直銷、批發產品。下面是小編為大家帶來的2023銷售代理權簽訂協議書，希望大家能夠喜歡！

2023銷售代理權簽訂協議書（精選篇1）

甲方：_________

經營地址：_________

乙方：_________

身份證號碼：_________

本著友好合作、誠實信用、互惠互利、共創品牌的原則，甲乙雙方通過友好協商，特簽訂本合同。

一、銷售區域及時間

甲方同意將系列產品在（區域）的銷售權授予給乙方，銷售期限為年月日至年月日。

二、補貨、結算及運輸方式

1、乙方根據銷售情況，在每次補貨前應將所需貨品種類及型號、數量等信息提前十天通知甲方，以便甲方及時進行貨物準備。

2、甲乙雙方采取經銷方式進行銷售的，具體方式是：甲方收到乙方貨款后，按乙方的要求將產品交付給乙方，或乙方以預付款的方式由甲方在每次發貨前按貨值進行抵扣。采取代銷方式進行銷售的，每月日結算上月銷售款，乙方按照實際銷售額和約定的供貨折扣將銷售款打入甲方指定的帳戶。

3、甲方交付地點為，甲方負責貨物運到乙方指定的托運站，其他費用乙方自行承擔，調換貨品運輸費由乙方承擔。

4、凡屬乙方承擔的運輸，運輸費、保險費若由甲方事先墊付的，甲方在乙方的貨款中扣除。

5、乙方收到貨物后，如發現貨物與隨行送貨單有異，應在48小時內以書面形式通知甲方查證，逾期不通知的則視乙方無條件認可該單貨物數量和金額。

三、甲方責任：

1、甲方向乙方出具獨家銷售證書，維護乙方經銷區域內的權益，提供乙方運作市場所必須的文件資料及必要的產品檢測報告，提供包括文字、圖片、影像在內的配套廣告宣傳資料。

2、甲方不得在乙方銷售區域內再授權第三方進行產品銷售。

3、甲方有義務派出市場管理人員協助并督促乙方進行市場開拓和售后服務工作，提供必要的市場指導和培訓。

4、在代理區域內，則甲方不再在該區域設立第二家代理商，只協助乙方在當地設立次級分銷渠道。甲方按照行情制定乙方的代理獎勵制度，按照制度乙方如沒能完成甲方的代理銷售額甲方有權取消乙方的代理資格或調整為次級代理商。

5、在給代理商供貨當中保證其產品質量符合國家標準和行業標準。

四、乙方責任

1、在銷售區域內，乙方負責維護品牌的價格、形象、管理等方面的統一。

2、乙方保證每月向甲方提供各種產品當前庫存量及銷售情況。

3、乙方有義務配合甲方在終端市場的銷售及宣傳活動，并向甲方定期提供本區域市場需求，價格、信息、競爭產品的各種活動以及市場評估，用戶信息反饋等，以便雙方協作，共同研究市場策略。

4、在代理甲方期間，不得代理其它廠家同類產品，如被甲方發現，甲方有權終止與乙方的合作，并追討乙方的商業違約法律責任以及商業賠款，所造成的一切社會負面影響，全權由乙方負責。

5、在合同期內，如果甲方發現乙方有竄貨以及降價擾亂市場等行為，甲方將責令乙方限時整改，拒絕整改的，甲方有權取消乙方在該區域的銷售資格，扣減所交納的部分保證金；如乙方有仿造、偽冒甲方品牌產品，甲方將停止發貨，并取消乙方在該區域的銷售資格，所交納的保證金不予退還，同時保留追究乙方法律責任的權利，并要求賠償經濟損失。

6、在開展業務過程中，乙方應忠實于甲方提供的各種資料，保證各種宣傳準確無誤，不得任意夸大和捏造，不得損害甲方的利益和市場形象，否則應承擔由此引起的一切后果。

五、合同續簽：

本合同期滿，若甲乙雙方在自愿的前提下，在合同期滿前30日協商續簽，否則，至合同期滿之日起本合同自動失效。在同等條件下，乙方有續簽合同的優先權。

六、保密條款：

1、本協議所涉及的各種文件，協議本身、技術資料、價格、圖表等影響到雙方利益，技術、商業秘密，雙方均應嚴格保密，未經雙方書面認可不得向第三者泄密。

2、乙方在業務活動中，牽涉到利益的各方，甲方同樣有保密的義務。

七、協議終止：

協議期滿，乙方需解除協議，應將原授權書、協議正式文本等退還甲方，并拆除甲方品牌標志，并拍攝成照片寄回甲方，結清往來帳款后，持履約品牌保證全票據辦理退還履約保證金手續。

八、法律效力：

1、甲乙雙方若發現對方的行為嚴重違反本協議條款、商業道德和法律規范或損害對方利益時，可以書面形式終止本協議的效力；

2、甲方對乙方的代理授權期滿后，本協議自行終止，但是乙方有優先續簽權；

3、本協議未盡事宜，由雙方友好協商解決。如協商不成，由簽訂合同所在地人民法院申訴；

4、本協議一式四份，雙方各執兩份，經雙方簽字蓋章之日起生效（傳真件有效）。到期終止后，如雙方有意繼續合作，可以續簽。

5、本協議在履行過程中發生不可抗力事件致本合作協議不能履行或不能全部履行時，遭遇不可抗力事件的一方或雙方均可部分或全部免責。但應在不可抗力事件結束后10天內，向對方說明理由并提供相關的證明文件。

6、協議生效：協議由雙方法定代表人或委托代理人代表簽字，并加蓋公章后生效。

甲方（蓋章）：_________乙方：_________

電話：_________電話：_________

簽約代表：_________簽約代表：_________

日期：_________日期：________

2023銷售代理權簽訂協議書（精選篇2）

甲方：_________（以下簡稱甲方）

乙方：_________（以下簡稱乙方）

甲乙雙方經過友好協商，就代理銷售_________之事，同意如下條款：

乙方為_________，受權甲方為_________，銷售_________；甲方接受乙方的授權。

乙方向甲方提供的必須是符合國家標準的_________，如乙方提供的是非本廠產品，甲方有權拒收，除非雙方另有約定。

乙方負責提供產品的介紹資料以及其他相關材料，供甲方制作推銷產品材料之用。

乙方負責提供有關的技術支持，必要時對甲方人員進行技術培訓。

甲方負責在市內的一切宣傳銷售工作，負責產品在當地的檢驗，并承擔相應的檢驗費用。

如產品出現問題，屬質量問題的由乙方負責；屬施工質量問題的由甲方負責。

甲方代理銷售的產品為，價格分別為_________元/公斤。甲方收到乙方發來的貨物后，應在三天之內付清所有款項。每延遲一天付款，加收總貨款的10%的滯納金。與次同時，乙方有權取消甲方的代理商資格或終止本合同。

作為代理商，甲方第一年應完成銷售_________噸；第二年完成_________噸；第三年完成_________噸；以后每年應完成_________噸。如甲方的年銷售額超過所規定最少銷售定額，超過部分每噸優惠_________元。

如甲方需要防水材料，應盡早通知乙方，以便乙方備貨。

產品的市場銷售價格由甲方根據市場情況自行決定，銷售所得全部歸甲方所有。但產品的最低價格不能低于_________元/公斤。

甲方如發現乙方產品的商標，專利和其他工業知識產權被第三者侵害時，應及時報告乙方，并協助乙方采取必要的措施，保護相關權利。

本合同有效期為_________年，到期后合同自然失效。如雙方認為有必要延長合同期限，應通過書面形式通知對方。根據雙方的意見，本合同可以續延或重新簽訂。

本合同未盡事宜，雙方將通過友好協商，予以解決。如不能解決的，應向人民法院提起訴訟。法院的判決為最終裁定，雙方都應服從。

本合同一式二份，甲乙雙方各持一份。每份具有同等法律效力。

本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方代表：_________乙方代表：_________

日期：_________日期：________

2023銷售代理權簽訂協議書（精選篇3）

甲方：_________乙方：_________

甲、乙雙方經友好協商，本著平等、自愿、誠實、互惠互利的原則，就甲方代理乙方指定產品在指定地區推廣、銷售等合作事宜達成如下協議：

一、代____區域：

乙方授權甲方作為乙方產品_________客車在_________省（市）部分地區的授權經銷商，具體區域為：_________。

二、代理產品：

甲方代理銷售乙方產品：_________牌系列客車。

三、代理指標：

甲方在代理期限內，年銷售必保指標為_________輛，爭取指標為_________輛。

四、代理價格：

1、代理價格：以乙方公布的價格表的代理價為準。

2、甲方代理銷售乙方產品，產品價格為價格表中的銷售價格與代理價之間。按標配車輛，甲方最高售價不得超過乙方價格表的銷售價格，最低銷售價不得低于代理價，否則甲方自行承擔由此造成的經濟損失。超過代理價部分全額返還，如需乙方開具發票，17％增值稅由甲方承擔。

五、付款方式：

合同簽訂后，甲方先付車款的20％定金，乙方安排生產，提車一次性付清余款。

六、甲方的責任和義務：

1、積極在代____區域內宣傳，推銷乙方產品，根據市場的需求，及時向乙方反饋信息，并統一宣傳口徑。

2、合同簽訂后，須按約交付定金，甲方提車時一次性付清余款。不得截留乙方貨款，否則視違約處理。定車后，非乙方原因要求退車的，所交定金不予以退還。

3、甲方不得私自同意用戶改變車型結構，在不影響車輛技術要求和整車結構的情況下，若需局部改變，必須經乙方技術部門同意后，方可簽訂合同。

4、車輛底盤、發動機出現問題，應在底盤、發動機生產廠家當地三包服務站解決，車身出現問題，與乙方聯系或在當地設立的特約維修站解決，甲方應協助處理。

5、甲方積極為需購乙方產品的客戶辦理購車按揭付款業務，以促進乙方產品在代____區域內的銷售。

七、乙方的責任和義務：

1、自本協議簽訂之日起，乙方如在甲方代____區域內直銷乙方產品（標配），其售價不得低于代理價。

2、保持宣傳口徑一致，積極維護雙方的利益和聲譽，不得泄露雙方的商業機密。

3、產品或配置價格調整時，須及時函告甲方。否則由此造成的經濟損失，甲方不承擔責任。

4、積極做好產品的售后服務工作，甲方年銷售乙方產品達_________輛以上，可申請在代____區域內設立特約維修站。

5、乙方在收到甲方定金后，嚴格按銷售合同條款的要求安排生產，按期保質地交付車輛。

八、獎勵辦法：

甲方購置乙方客車按規定銷價執行。甲方完成銷售_________輛以內的（含），按所定購車輛的實際車價的_________％提取服務費，完成_________輛以上的按購車價_________％提取服務費。未完成指標，按同比率進行結算兌現，每月結算一次，同時由甲方出具服務費發票。

九、未盡事宜，雙方友好協商解決。

十、協議一式四份，雙方各執二份，自簽字之日起生效，有效期從________年____月____日起至________年____月____日止。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________

簽約地點：_________簽約地點：_______

____年____月____日____年____月____日

2023銷售代理權簽訂協議書（精選篇4）

甲方：________

乙方：________

本著誠實守信、平等互利、協商一致的原則，簽訂本公司食品產品代理、

一、基本條件約定

1、甲方基本條件

甲方應具備合法的食品產品生產條件和與之相適應的產品生產能力。如乙方需要，甲方應為乙方提供貨合法有效地營業執照、稅務登記等證明復印文件。

2、乙方基本條件

乙方應對甲方產品品牌有足夠的了解和認可度，且在合同期內不得銷售與甲方產品同類的其它品牌產品，有義務向甲方及時提供真實有效地客戶信息和銷售情況的數據報表。

二、乙方所選擇銷售區域的銷售渠道與銷售基數約定

1、銷售區域的銷售渠道為省市（區）鄉鎮的地區中，乙方在下列銷售渠道內自主注明“√”符號的銷售渠道如下：

□土特產專賣店□機關單位禮品市場□超市□商鋪批發市場□學校□農貿市場□車站□旅游市場□賓館□一般餐館□其他

2、銷售基數：依據乙方所選擇銷售區域的銷售渠道，結合甲方提出的年度銷售基數，本合同約定的銷售基數總額為仟佰拾萬元整。

附：湖南海佳食品有限公司年度代理銷售基數標準金額單位：萬元

三、雙方的權利與義務約定

1、甲方盡量保證在乙方所屬銷售區域中選定的銷售渠道內部不出現甲方其它代理商經營甲方產品的行為發生，如一旦出現，甲方應積極給予協調。

2、甲方應根據乙方要求，向乙方提供合法真實的甲方產品銷售增值稅發票，但由此產生的費用由乙方承擔。

3、甲方應根據乙方要求，在確認收到乙方貨款24小時內及時發貨，并不得向乙方提供不合格產品或者貼牌產品。

4、乙方所屬代理區域內的未來潛在客戶和本合同中乙方自主放棄的銷售渠道內客戶，在甲方為委派他人銷售的前提下，原則上由乙方經營管理，但乙方在經營時必須前提向甲方提出申請并征得甲方同意后方可進場銷售。否則，甲方有權撤銷乙方對本合同所約定銷售區域的銷售渠道外業務的經營權。

5、乙方如不經甲方同意，擅自將甲方產品銷售在本合同約定銷售區域外的業務，已經發現，甲方有權按其銷售價款金額的30%給予乙方經濟處罰，并責令其限期收回貨物。

6、甲方對乙方實行現款現貨的結算方式，其付款可以是現金、支票、電匯、銀行匯票等多種方式。但乙方對旺季暢銷量大的產品需在提貨15天前通知甲方備貨，如甲方因供電、交通等人力不可抗拒的原因造成的貨物暫缺，乙方應當給予諒解。

7、因原材料價格或者生產原因，甲方需對出廠價格上調或者下調時，甲方應提前15天通知乙方，乙方須在接到通知后給予配合支持。

8、因乙方自身保管、運輸、儲存等原因造成的產品質量損害、經濟損失和賠償事宜，乙方應承擔由此產生的經濟責任和法律責任。

9、乙方在自行提貨時，應當面清點產品數量和檢查產品質量，乙方提貨離開倉庫或者配送人員離開倉庫，甲方不再對產品的非質量問題和數量缺失負責。

10、乙方在接到貨物的5天內發現甲方產品有批次質量問題的，應及時通知甲方，甲方應無條件負責退換。

11、乙方由于滯銷原因所導致的貨物積壓和由于包裝原因影響正常銷售的產品，甲方允許乙方在產品質量完好和且在保質期內的前提下退換貨，但由此產生的生產費用和運輸費用由乙方負責。

四、合同維護保證金和返點獎勵與處罰

1、為確保甲方產品在銷售過程中不發生品牌信譽損害和銷售網絡安全

損害，乙方須在本合同簽訂是按本合同約定銷售基數總額的10%向甲方繳納萬元的合同維護保證金（以甲方財務室收款出示收據為準）。

2、如乙方在合同期內，未違反本合同約定，甲方應在合同期滿之日后15天內將本金全額返還給乙方，并同時按年息10%標準給予乙方一次性經濟補償。

3、甲方承諾付給乙方的返點獎勵與處罰。

①獎勵：乙方在本合同所約定銷售區域的銷售渠道內，在本合同約定期內完成銷售基數的，甲方按銷售基數總額的1%給予乙方現金返點獎勵；乙方在本合同所約定銷售區域的銷售渠道內，在本合同約定期內超額完成銷售基數的，甲方在對銷售基數總額內的按1%給予現金返點獎勵同時，對超過基數的數量部分按2%給予現金返點獎勵。

②處罰：對在本合同期滿之日，仍不能完成約定銷售基數的甲方在不給予乙方返點獎勵的同時，對未完成銷售基數總額的部分按1%標準在合同維護保證金中扣除；對因乙方在經營過程中，嚴重背離本合同約定或者因采取消極、敷衍方式，造成在合同期內完不成本合同約定銷售基數總額50%的甲方在對乙方未完成部分給予經濟處罰的同時，可提前中止合同。

五、其他約定

1、本合同期內，對于乙方經甲方同意，在甲方未委派他人開展本合同所約定銷售區域的銷售渠道外乙方所取得的業務，可用有償轉讓方式移交或由乙方繼續保留，但在續訂下一年代理合同時，乙方應無條件將所保留的銷售渠道業務按標準計入乙方年度銷售基數。

2、對于乙方在未取得本合同所約定銷售區域的銷售渠道代理權之前，他人在征得甲方同意后，在本合同所約定銷售區域的銷售渠道內取得的業務，甲方應在本合同簽訂時向乙方明確告知，乙方對此應予諒解。

3、對本合同所約定銷售區域的銷售渠道外業務，甲方可自主委派他人進行，但甲方應在確定另委派他人進行的前15天通知乙方，且乙方享有同等條件下優先代理權利。

4、甲方有義務主動幫助乙方協調客情關系，有義務向乙方提供優化的銷售方案，享有對乙方經營行為的監督指導權。

5、乙方有義務主動維護甲方的品牌形象和銷售網絡安全，有義務向甲方及時反饋市場綜合信息和客情動態，有義務嚴守甲方產品的內部價格、銷售計劃、銷售數量等商業秘密。如因泄密給甲方造成經濟損失或信譽損害，乙方應承擔由此產生的經濟賠償責任和信譽損害（含無形資產）的法律責任。

6、本合同有效期從月合同期滿，雙方可重新商定合同條款或者續訂合作合同，同等條件下，甲方給予乙方優先代理權。

7、因乙方違約中途中止合同，雙方應將本合同約定費用及貨款在15天內結清，乙方所繳納的合同維護保證金在扣除因乙方違反本合同約定處罰后，甲方應將其剩余的本金部分一并退還給乙方。如因甲方違約原因中途中止合同，雙方在15日內結清合同約定費用及貨款同時，甲方還應將乙方所繳納的合同維護保證金及其按年息20%標準計息的補償金一次性退還給乙方。

六、附則

1、甲乙雙方除本合同之外的任何書面形式且手續齊全的補充約定，在本合同有效期內均可作為本合同有效附件。

2、本合同未盡事宜，雙方協商解決；如協商不成，交由甲方所在地法院裁決。

3、本合同一式三份，內無涂改，甲乙雙方各執一份，另一份留甲方單位存檔備查，自雙方代表人簽字生效。

甲方代表人：________乙方代表人：________

法定代表人：________法定代表人：________

委托代理人：________委托代理人：________

電話：________電話：________

傳真：________傳真：________

開戶行：________開戶行：

賬號：________賬號：________

郵編：________郵編：________

地址：________地址：________

___年___月___日___年___月___日

2023銷售代理權簽訂協議書（精選篇5）

甲方：_____________________

乙方：_____________________

一：乙方代理甲方的"_____________________軟件" 代理期：________年， 代理地區：_____________________

二： 甲方提供軟件， 乙方負責當地的銷售，安裝，培訓，售后服務工作。甲方承諾提供的軟件系統穩定，軟件升級，數據準確，系統可以正常運行;屬于軟件本身問題，甲方有免費修改的義務。

三，甲方提供的_____________________軟件，按以下作為全國統一報價：

_____________________軟件(網絡，單機聯體) 價格：_____________元(不含稅)

四，乙方首期必須購買10套_____________________軟件，才能獲得代理資格。 代理價：按甲方全國統一報價的 40 %計算，60 %歸甲方所有，其它歸乙方。

五，付款方式：甲方提供注冊號前一天付清全部款項。

六，雙方的權利和責任：雙方的其它經營活動與對方無關。乙方在銷售甲方的軟件時不能用欺騙或非法的方法來銷售，如造成甲方聲譽嚴重受到傷害，甲方有要求賠償的權利。

七，乙方累計完成20個客戶，雙方可以補簽合同：乙方可以有更優惠的代理價。

八，本合同一式二份，各執一份，簽字生效。

甲方蓋章：_____________________ 乙方蓋章：_____________________

簽字： _____________________ 簽 字：_____________________

日期 _____________________ 日 期 ____________________

2023銷售代理權簽訂協議書（精選篇6）

甲方代表： 乙方代表：

本著互惠互利共贏發展的原則，經甲乙雙方友好協商達成以下協議：

1. 甲方加工生產的移門玻璃交由乙方代理銷售.甲方免費鋪底貨,每種款式8片.協議終止時乙方應退還甲方所鋪底貨,如有破損丟失,乙方按產品出廠價賠償甲方損失.

2. 乙方須繳納代理費20__元，協議終止時甲方應退還乙方代理費。

3.移門花色款式由乙方確認，移門規格由雙方協商確定。產品出廠價為每平方米55-60元。(附件：移門底貨款式，規格，價格，金額)

4. 產品出廠甲方負責裝車。運輸及費用由乙方承擔。產品如有生產質量問題甲方應及時調貨，不能影響乙方銷售。

5. 乙方應提前1-3天通過傳真等書面方式下定單，甲方組織生產加工。無需繳納定金，甲方生產完成應及時通知乙方，乙方應及時帶款提貨，全額結算。

6. 甲方開發的新產品新品種乙方擁有優先代理權。

7. 協議期限為6個月。乙方擁有續簽優先權利。

8. 其他未盡事宜甲乙雙方友好協商解決。

甲方代表： 乙方代表：

年 月 日

2023銷售代理權簽訂協議書（精選篇7）

合同編號：

甲 方： 乙 方：

甲乙雙方本著平等自愿、互惠互利、誠實守信的原則，經充分友好協商，就乙方銷售代理甲方 的相關事宜，訂立如下合同條款，以資共同恪守履行。

一、代理區域

乙方的代理區域為：

二、代理產品

乙方銷售代理甲方的產品為：

三、代理權限

1、甲方授權乙方為 地區的獨家代理商，全面負責該地區的銷售和經銷商管理。

2、甲方不得在乙方代理區域內另設其他代理或經銷商。如出現上述情況，甲方須退還乙方保證金，乙方有權立即終止代理合同及得到相應補償。

3、乙方嚴禁跨區域竄貨，對有跨區域竄貨行為的乙方，甲方有權要求乙方無條件收回發出的全部貨物，費用乙方全部承擔;如果乙方不收回貨物，甲方將取消其代理資格，本合同將自動終止，一切后果由乙方承擔。

4、對于乙方代理的銷售區域，乙方可以根據實際情況制訂銷售政策，原則上甲方不予干涉，但乙方對于自己以及下屬經銷商的經銷行為負無限連帶責任。

四、代理期限

1、本合同的代理期限為壹年，從本合同簽訂之日起至 年 月 日止。雙方可根據本合同的約定提前終止或續期。

2、乙方要求對本合同續期的，應至少在本合同期限屆滿前提前壹個月向甲方書面提出。甲方同意的，與乙方簽訂續期合同。

3、甲、乙雙方約定，在本合同期限屆滿時，乙方滿足以下條件可以續約：(1)較好地履行了本合同的義務，沒有發生過重大違約行為;(2)已經向甲方支付了到期的全部款項;(3)簽署放棄可針對甲方提起訴訟和仲裁的文件。

五、最低代理銷售量

乙方承諾向甲方的訂貨量為每月平均 ，如果壹年內不能完成銷售指標的，甲方有權取消乙方代理資格。

六、代理商品價格

1、配送價格：甲方向乙方統一配送產品的價格。

2、銷售價格：乙方應當按照甲方建議(規定)的零售價格銷售產品(服務)。如果甲方建議(規定)的零售價格不符合本地區市場情況，乙方需調整銷售價格時，應當向甲方報告。甲方應當根據系統的統一性要求和乙方所處地區的市場情況綜合考慮，作出調整價格的決定。

七、獎勵

乙方年銷售量達到 ，甲方贈送給乙方 ;年銷售量達到 ，甲方贈送乙方

八、商情報告

1、乙方有權接受客戶對產品的意見和申訴，并及時通知甲方，以關注甲方的切身利益為宜。

2、乙方應盡力向甲方提供商品的市場和競爭等方面的信息，每半年需向甲方寄送工作報告。

3、甲方應將產品價格、銷售情況或付款方式的任何變化及時通知乙方。

九、發貨方式

采取物流發貨方式，乙方承擔物流費用。

十、售后服務

1、在本合同有效期內，甲方應持續地對乙方提供開展經營所必需的營銷、服務或技術上的指導，并向乙方提供必要的協助。

2、甲方為乙方提供的產品嚴格按照甲方提供的質保書和國家的相關規定進行質保服務。

3、乙方在銷售完成后，應按甲方要求填寫客戶登記表，并應于每月定期以傳真或其他形式向甲方返回客戶登記表，以便于日后的售后服務和例行巡檢工作。

甲 方： 乙 方：

代表人： 代表人：

電 話： 電 話：

年 月 日