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簡單土地協(xié)議轉(zhuǎn)讓篇1

本合同雙方當(dāng)事人：

轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱甲方)：

住所地：

法定代表人：

受讓方(以下簡稱乙方)：

住所地：

法定代表人：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國土地管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)及地上建筑物和其他附著物事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條：擬轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物

甲方以出讓(劃撥)方式取得位于，地號(hào)為的地塊的土地使用權(quán)，土地使用權(quán)證號(hào)為[]字第號(hào)，土地面積___平方米，轉(zhuǎn)讓面積為___平方米，土地規(guī)劃用途為___用地，土地使用權(quán)年限自年月日至年月日止。

甲方使用土地上的房屋建筑總面積為___平方米，產(chǎn)權(quán)證號(hào)為___字第___號(hào)，為___結(jié)構(gòu)。

甲方土地位置與四至范圍如本合同附宗地圖所示，附圖已經(jīng)甲、乙雙方確認(rèn)。

第二條：轉(zhuǎn)讓價(jià)款

甲方愿將上述土地使用權(quán)及地上建筑物和其他附著物轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方支付人民幣合計(jì)___元。

第三條：付款時(shí)間及方式

第四條：承諾與保證

4.1甲方承諾并保證，甲方依法有權(quán)向乙方轉(zhuǎn)讓本合同第一條所述土地使用權(quán)及地上建筑物和其他附著物，并具有與乙方簽署本合同的完全權(quán)利能力與行為能力。

4.2甲方承諾并保證，在乙方基于本合同獲得合同第一條所述土地使用權(quán)及地上建筑物、附著物所有權(quán)時(shí)未就轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物設(shè)置任何抵押、債權(quán)或債務(wù)，保證乙方基于本合同的受讓行為不被任何第三方追索任何權(quán)益。

4.3甲方須全力協(xié)助乙方辦理土地使用權(quán)及地上建筑物、附著物所有權(quán)證件的變更登記手續(xù)，因此產(chǎn)生的一切稅費(fèi)依法由甲乙雙方各自負(fù)擔(dān)。

4.4甲方承諾，土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方后，如該土地被國家征用征收，依法所得的各種補(bǔ)償款或其他任何收益歸乙方所有。

4.5乙方承諾并保證按照本合同約定的時(shí)間及方式支付價(jià)款。

第五條：違約責(zé)任

如一方不履行本合同規(guī)定的義務(wù)應(yīng)視為違反合同，違約方應(yīng)向守約方賠償因違約造成的全部直接損失與可得利益的損失。

若希望約定違約金，則自己決定數(shù)額

第六條：法律適用及爭議解決

6.1本合同訂立、效力、解除、履行及爭議的解決適用中華人民共和國法律、行政法規(guī)。

6.2本合同在履行中若發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

第七條：本合同一式___份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，留檔___份。

第八條：本合同未盡事宜，可由雙方約定后作為本合同附件，附件與本合同具有同等法律效力。

第九條：本合同經(jīng)雙方法定代表人(授權(quán)委托代理人)簽字或蓋章后生效。依法應(yīng)當(dāng)辦理批準(zhǔn)、登記等手續(xù)生效的，依照其規(guī)定。

甲方(簽章)乙方(簽章)

甲方代表人/代理人乙方代表人/代理人

(簽章)(簽章)

年月日年月日

簡單土地協(xié)議轉(zhuǎn)讓篇2

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方在平等互利的前提下商議決定，甲方同意將自己自留地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方，并達(dá)成如下協(xié)議：

一、轉(zhuǎn)讓土地四至界限及面積

土地位置在__至x公路西側(cè)x江旁。東至公路；x溝至x華地界；西至x江；北至x地界（放牛路）。轉(zhuǎn)讓面積約為1。2畝（甲乙雙方估算值，同意不需丈量）。

二、土地轉(zhuǎn)讓方式：

永久性

三、轉(zhuǎn)讓價(jià)款及支付方式

該宗土地轉(zhuǎn)讓價(jià)為：陸萬陸仟元整。

付款方式：在甲乙雙方簽字畫押之日一次性付清。

四、甲乙雙方責(zé)任。

1、自簽訂合同之日起，土地使用權(quán)歸乙方，甲方無權(quán)干涉乙方對土地的使用權(quán)。

2、如有土地糾紛，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)解決，與乙方無關(guān)。若造成乙方經(jīng)濟(jì)損失，由甲方按乙方所損失經(jīng)濟(jì)總值賠償給乙方。

3、若甲方非法干預(yù)乙方使用權(quán)，擅自變更或解除合同，給乙方造成損失的，則處罰違約金計(jì)本合同轉(zhuǎn)讓費(fèi)用加乙方后續(xù)所投入資金50倍賠償。

4、若村委會(huì)或村民小組在該宗土地所征收的任何費(fèi)用由甲方從轉(zhuǎn)讓款中列支。

五、其他約定事項(xiàng)

本合同一式六份，甲方一份、乙方三份、__自然村小組各執(zhí)一份，__村村委會(huì)見證存檔一份。

六、此合同自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

合同甲、乙雙方約定的'其他事項(xiàng)。

本合同未盡事宜，由甲乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成一致意見，形成書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。望甲乙雙方及子孫后代共同遵守。

甲方（出讓方）簽字：

乙方（受讓方）簽字：

簽訂日期：

簡單土地協(xié)議轉(zhuǎn)讓篇3

土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書范本甲方乙方丙方經(jīng)各方友好協(xié)商，本著平等、自愿、有償、誠實(shí)信用原則，就土地轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成協(xié)議如下。

一、地塊概況

1、該地塊位于__________，土地面積為__________平方米折__________畝。宗地四至及界址點(diǎn)座標(biāo)詳見附件國有土地使用證。

2、現(xiàn)該地塊的用途為住宅、工業(yè)、綜合和商業(yè)用地。

二、轉(zhuǎn)讓方式

1、甲方保證通過土地掛牌形式把該地塊轉(zhuǎn)讓給乙方，并確保該地塊的容積率大于等于__________，綠化率不少于__________，土地用途為商業(yè)、住宅用地。

2、土地的轉(zhuǎn)讓價(jià)為__________萬元畝[包括級(jí)差地租、市政配套費(fèi)、開發(fā)補(bǔ)償費(fèi)、建筑物和構(gòu)筑物的拆遷安置費(fèi)、青苗補(bǔ)償費(fèi)、空中或地下的管線水、電、通訊等遷移費(fèi)和土地管理費(fèi)]

，轉(zhuǎn)讓總價(jià)為人民幣_(tái)_________萬元。

3、乙方同意按以下時(shí)間和金額分二期向甲方支付土地價(jià)款第一期定金，地價(jià)款的__________，計(jì)人民幣_(tái)_________萬元，付款時(shí)間及條件雙方簽訂協(xié)議書，且已辦好土地掛牌手續(xù)并在本條第四款規(guī)定的抵押登記手續(xù)辦妥后__________天內(nèi)支付；第二期，付清余款，計(jì)人民幣_(tái)_________萬元，付款時(shí)間及條件在乙方簽訂國有土地使用權(quán)出讓協(xié)議，取得該土地的國有土地使用證后個(gè)工作日內(nèi)支付。

4、為保證前款第一期地價(jià)款的及時(shí)支付，丙方同意提供兩宗土地的國有土地使用權(quán)作為抵押擔(dān)保，抵押的土地使用權(quán)面積為__________平方米詳見成國用字第__________號(hào)和成國用字第__________號(hào)，抵押擔(dān)保的范圍與甲方承擔(dān)的責(zé)任的范圍相同。雙方同意在本協(xié)議簽訂后______天內(nèi)到當(dāng)?shù)赝凉懿块T辦理抵押登記手續(xù)，抵押期限至乙方取得機(jī)投鎮(zhèn)________畝土地的國有土地使用證之日止。

5、該項(xiàng)目由乙方獨(dú)立運(yùn)作，盈虧自負(fù)。甲方愿意幫助乙方解決有關(guān)稅費(fèi)返還及政策協(xié)調(diào)。項(xiàng)目開發(fā)結(jié)束并經(jīng)審計(jì)后，項(xiàng)目凈利潤率超過_______的，超過部分凈利潤乙方同意與甲方五五分成。

三、違約責(zé)任

1、甲方誠邀乙方參與其_______畝土地的公開掛牌處理事宜，并承諾創(chuàng)造條件讓乙方取得該塊土地，若乙方未能取得該地塊，甲方愿意雙倍返還定金，計(jì)_______萬元，甲方應(yīng)在確認(rèn)乙方不能取得該土塊的土地使用權(quán)之日起________個(gè)工作日內(nèi)支付此款。

2、乙方未能按時(shí)支付地價(jià)款，應(yīng)以每日未付部分的萬分之二點(diǎn)一作滯納金支付給甲方。如未能按時(shí)付款超過_____個(gè)工作日，視同終止履行本協(xié)議，并有權(quán)處置已付定金。

3、甲方應(yīng)對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

四、其他

1、在掛牌出讓過程中，乙方僅承擔(dān)應(yīng)由受讓方承擔(dān)的土地契稅和交易費(fèi)用，其他有關(guān)營業(yè)稅等均由甲方承擔(dān)。

2、乙方的開發(fā)建設(shè)應(yīng)依法律、法規(guī)和規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。

3、本協(xié)議未盡事宜，須經(jīng)各方協(xié)商解決，并簽訂相應(yīng)的補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

4、本協(xié)議在執(zhí)行過程中發(fā)生矛盾、爭議，經(jīng)協(xié)商無效時(shí)，提請法院裁決。

5、本協(xié)議經(jīng)各方代表簽字蓋章后生效。

6、本協(xié)議一式六份，三方各執(zhí)兩份。

甲方蓋章代表

乙方蓋章代表

丙方蓋章代表

年月日

簡單土地協(xié)議轉(zhuǎn)讓篇4

甲方(出賣人)：身份證號(hào)碼：乙方(買受人)：身份證號(hào)碼：

現(xiàn)有甲方在敦厚村委修形村一宅基地，面積約200平方米的一塊土地上建房造屋后轉(zhuǎn)讓于乙方，該塊地為集體土地，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議。

一、該房屋為七層，乙方購買的房屋為該單元的`西半個(gè)單元，從地起第二層，住房加樓梯間的面積為125平方米，樓上為趙____，樓下為車庫，東面為劉____房屋，南面為劉____房屋，西面為敦厚村房屋，北面為縣婦幼保健院。柴間為該棟樓的北面，樓梯間起第二間，面積為____平方米，東面為____，南面為____，西面為____，北面為____。總面積為____平方米，總計(jì)人民幣為壹拾柒萬元整。

二、該房屋為磚混結(jié)構(gòu)，甲方必須達(dá)到國家建筑標(biāo)準(zhǔn)(乙方有權(quán)請質(zhì)檢人員檢查質(zhì)量)，若有質(zhì)量問題，必須由甲方維修，維修由甲方負(fù)責(zé)。

三、本協(xié)議簽訂之日起，甲方將該房和柴間的使用、出租、買賣、占有、公攤面積等權(quán)利一轉(zhuǎn)讓給乙方，永遠(yuǎn)有乙方所有，如以后可以辦理集體轉(zhuǎn)國有土地的手續(xù)，則甲方應(yīng)積極配合乙方辦理，辦理所涉稅收和費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

四、該房屋轉(zhuǎn)讓后，如政府規(guī)劃需要拆遷，所得補(bǔ)償款按本棟樓各戶購房所占面積統(tǒng)一分?jǐn)偂?/p>

五、甲方負(fù)責(zé)水、電到戶(開房費(fèi)由乙方負(fù)責(zé))負(fù)責(zé)安裝室內(nèi)鋁合金門窗和進(jìn)戶門。

六、乙方必須預(yù)付購房金計(jì)人民幣壹拾貳萬元整，剩下的在辦好土地證和房產(chǎn)證后全部付清。

七、此協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效，望雙方自覺遵守，否則，出現(xiàn)問題由造成方負(fù)全部責(zé)任。

甲方簽字：乙方簽字：

證人簽字：________年____月____日

簡單土地協(xié)議轉(zhuǎn)讓篇5

轉(zhuǎn)讓方（以下簡稱甲方）：_________

法定代表人：_________

委托代理人：_________

受讓方（以下簡稱乙方）：_________

法定代表人：_________

委托代理人：_________

甲方根據(jù)《_________》的有關(guān)規(guī)定，在_________房地產(chǎn)交易中心通過公開交易方式轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)，乙方依照規(guī)定程序參與競買，并經(jīng)_________房地產(chǎn)交易中心確認(rèn)，成為競得人。為明確有關(guān)轉(zhuǎn)讓事項(xiàng)，甲乙雙方本著平等和自愿的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下合同條文，以共同遵守。

第二條轉(zhuǎn)讓土地基本情況

1、國有土地使用證號(hào)：_________

2、國有土地使用權(quán)出讓合同書號(hào)：_________

3、地號(hào)：_________

4、土地所在位置：_________

5、土地用途：_________

6、土地面積：_________平方米

7、建筑面積：_________平方米，其中：非住宅_________平方米，住宅_________平方米。

8、現(xiàn)狀：已三通一平，有_________套（戶）需回遷安置，回遷安置總面積為_________平方米，其中，回遷住宅_________平方米，非住宅_________平方米，回遷日期為_________年_________月，每月應(yīng)支付臨遷費(fèi)、代管房租金除四害費(fèi)等_________元。

9、抵押情況：_________

第三條公開交易情況和結(jié)果

1、公開交易方式：公開掛牌轉(zhuǎn)讓國有土地使用權(quán)

2、公開交易期限：_________

3、成交確認(rèn)書編號(hào)：_________

4、轉(zhuǎn)讓份額：_________

5、成交價(jià)格：人民幣_(tái)________元，大寫人民幣_(tái)________元整。

第四條甲方保證本合同第二條所述內(nèi)容真實(shí)，保證土地權(quán)屬清晰，符合法律法規(guī)規(guī)定的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓應(yīng)具備的條件。

第五條甲乙雙方完全認(rèn)可公開交易情況和交易結(jié)果，甲方同意按公開交易成交價(jià)格和轉(zhuǎn)讓份額將土地使用權(quán)（含地上建筑物、附著物）轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方同意接受。

第六條依照有關(guān)規(guī)定，全額轉(zhuǎn)讓的，由受讓方單獨(dú)獲取國有土地使用權(quán)，領(lǐng)取國有土地使用證，并履行出讓合同；份額轉(zhuǎn)讓的，由轉(zhuǎn)讓方和受讓方共同擁有國有土地使用權(quán)，領(lǐng)取國有土地使用證，并共同履行出讓合同；土地使用權(quán)設(shè)定抵押的，應(yīng)取得抵押權(quán)人同意方可轉(zhuǎn)讓。

第七條甲乙雙方應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向_________房地產(chǎn)交易中心提交資料，辦理交易手續(xù)，向相關(guān)部門交納交易稅費(fèi)后，由乙方直接領(lǐng)取《國有土地使用權(quán)交易證明書》，并向土地管理部門申請土地權(quán)屬登記。

第八條除法律規(guī)定的免責(zé)因素之外，甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行各自的職責(zé)，并依法承擔(dān)違約責(zé)任。出現(xiàn)糾紛或違約行為，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，甲乙雙方同意通過仲裁或法院判決（裁定）方式予以解決。

第九條其他約定事項(xiàng)

1、土地轉(zhuǎn)讓時(shí)回遷安置義務(wù)的責(zé)任主體為受讓人。

2、付款方式及期限：《國有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同書》簽訂后5天內(nèi)一次付清。

3、移交地塊及項(xiàng)目的相關(guān)資料：

（1）《國有土使用證》

（2）《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》

（3）《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》

（4）《設(shè)計(jì)要點(diǎn)批文》

（5）回遷補(bǔ)償安置協(xié)議書

4、違約責(zé)任：

（1）甲方在收到全部成交款后5日內(nèi)不能備齊有關(guān)資料給乙方辦理交易過戶及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)和交易成功后，辦妥產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù)以前，如因甲方的原因，（包括司法機(jī)關(guān)查封等）需要終止交易或不能依法辦理產(chǎn)權(quán)登記的，甲方在3天內(nèi)全部退還乙方已交納的成交價(jià)款。

（2）乙方在簽訂本合同后，并在5天內(nèi)一次性付清全部成交價(jià)款給甲方，否則，視為違約，應(yīng)向甲方支付違約金_________元。

第十條本合同自甲乙雙方簽字（蓋章）后生效。

第十一條本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_________房地產(chǎn)交易中心存一份，各份具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

委托代理人（簽字）：_________委托代理人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簡單土地協(xié)議轉(zhuǎn)讓篇6

甲方：__________

乙方：__________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致的原則，簽訂本合同，以示共同遵守。

第一條：乙方將位于__________的__________平方米的土地轉(zhuǎn)讓給甲方，乙方不干預(yù)甲方對該土地的使用權(quán)。

第二條：歸屬問題

該土地轉(zhuǎn)讓成立后，乙方必須將擁有該土地的所有權(quán)益移交給甲方，其中包括：

1、永久使用權(quán)；

2、在該土地范圍內(nèi)建筑房屋；

3、國家或集體征用土地后的賠償款（限于政策因素，甲方應(yīng)無條件協(xié)助乙方獲取該權(quán)益）；

4、繼承、再次轉(zhuǎn)讓及與它人置換的權(quán)利。

第三條：轉(zhuǎn)讓費(fèi)及付款方式

該土地轉(zhuǎn)讓費(fèi)共計(jì)__________元（大寫：__________）幣。甲方在雙方簽訂合同之日先付__________元（大寫：__________）幣，剩余款項(xiàng)在轉(zhuǎn)讓手續(xù)辦理好之后一次性付清。

第四條、雙方權(quán)益、義務(wù)

1、乙方一次性收取幣元轉(zhuǎn)讓費(fèi)后，不再收取任何費(fèi)用。乙方應(yīng)確保擁有該土地的所有權(quán)、使用權(quán)為其所有，如果甲方遭第三方出具證據(jù)證明其為土地所有人并索要該土地所有權(quán)、使用權(quán)時(shí)，甲方有權(quán)向乙方追索本合同所產(chǎn)生轉(zhuǎn)讓費(fèi)本金、利息及由此造成的`所有損失。

2、本土地所有權(quán)、使用權(quán)為乙方家庭所有，轉(zhuǎn)讓成立后乙方任何家庭成員不再享有該土地權(quán)益的所有權(quán)、使用權(quán)、繼承權(quán)。

3、乙方有義務(wù)協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)，無償提供辦理手續(xù)所需的證件。

4、乙方有義務(wù)在本村內(nèi)協(xié)助甲方完善本土地使用時(shí)的配套設(shè)施，如水、電供應(yīng)等，費(fèi)用無需乙方支付。

第五條、違約責(zé)任

甲、乙雙方必須遵守合同條款，任何一方不得單方面無故解除合同。如有違約行為，違約方賠償由此而給對方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第六條、本合同未盡事宜由甲、乙雙方協(xié)商解決。本合同具有法律效力，執(zhí)行中，如發(fā)生糾紛，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商不成，可通過當(dāng)?shù)卦V訟解決。

第七條、土地平面圖經(jīng)雙方簽字后作為本合同的重要附件。

第八條，本合同一式四份，甲、乙雙方各持兩份，本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方（公章）：__________乙方（公章）：__________

法定代表人（簽字）：__________法定代表人（簽字）：__________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

簡單土地協(xié)議轉(zhuǎn)讓篇7

甲方：（姓名）

身份證號(hào)：

住址：

乙方：（姓名）

身份證號(hào)：

住址：

經(jīng)過甲乙兩方根據(jù)相關(guān)合同法等規(guī)定，公平公正，雙方自愿的前提下，簽署以下協(xié)議。

一、地塊概況

該地段位于長豐縣雙墩安置區(qū)（地段名稱），土地證號(hào)：。土地使用人：張三，使用面積為200平方米。用途：住宅。

二、轉(zhuǎn)讓方式

1、甲方把是地段轉(zhuǎn)讓給乙方，土地轉(zhuǎn)讓的總價(jià)格為人民幣（此處應(yīng)為大寫的金額數(shù)），乙方將該地段的.轉(zhuǎn)讓款，分三期付給甲方（或一次性付清），以銀行打款憑條為證明。最遲結(jié)款日期應(yīng)在年月日之前。

2、甲方需要在轉(zhuǎn)讓之前，確保該地段沒有任何建筑物，無任何糾紛。

3、甲方需要負(fù)責(zé)依法提供相關(guān)的依據(jù)，并且配合乙方辦理土地轉(zhuǎn)讓手續(xù)等。

4、如果乙方要求過戶，甲方需要提供所有的相關(guān)手續(xù)，并且過戶的所有費(fèi)用由乙方支付。如果因?yàn)榧追降脑虿荒苻k理過戶手續(xù)，那么甲方應(yīng)該退回所有購買土地的轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)，并且按照賠償，支付乙方按照讓款的總額千分之五。

5、甲方需要把原政府規(guī)劃許可證件、集體使用證、安置協(xié)議等等證件交給乙方，以便乙方辦理相關(guān)手續(xù)。

6、甲方需要積極地幫助乙方解決所有關(guān)于土地手續(xù)辦理的相關(guān)事宜，該土地轉(zhuǎn)讓之后，產(chǎn)權(quán)歸乙方所有。

三、其他事宜

1、本協(xié)議未盡事宜，需要由甲乙雙方共同協(xié)商解決，并且簽訂相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與協(xié)議同樣具有法律效力。

2、在執(zhí)行過程中如果發(fā)生矛盾、爭執(zhí)，經(jīng)過調(diào)解無效的，提請法院裁決。

3、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議經(jīng)過甲乙雙方簽字蓋章之后生效。

甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日