學生貧困助學金申請書怎么寫？貧困是社會生活中的一種經濟現象。相對于財富，貧窮可以有一個人為的標準，就是貧困。下面是小編為大家帶來的學生貧困助學金申請書七篇，希望大家能夠喜歡！

關于學生貧困助學金申請書【篇1】

尊敬的學校領導：

你們好，我是新疆大學化學化工學院化學09-1班的學生，由于家庭條件貧困，特此向學校申請國家助學金。

我出生于一個單親家庭，家居住在新疆的一個美麗而又有名的地方——奇臺縣。我家中有四口人：父親，大哥，我和我的雙胞胎弟弟。

父親今年已經64歲了，是家中的頂梁柱，為了讓我們兄弟三人順利上學，他苦了一輩子。小時的父親特別熱愛讀書，是書中有名的才子，寫得一手好字，可是由于家庭貧困，他只上到初中就退學了。所以父親把他那份要完成學業的理想寄托在我們兄弟三人身上，而如今，家里所欠貸款數目太大，無法償還，致使信用社不給貸款。父親為了償還貸款，把家中僅有的37畝地租出去，他自己卻到處打工掙錢供我們上學。

大哥同樣也是由于家中經濟原因，當年沒有參加高考，如今他極力支持我們兄弟二人上大學，為我們提供食宿費用。雖然他已經在烏市打拼了十多年，可是，現在他還在租房子居住。本來他已經準備買房子，由于我和弟弟同時考上大學，急需學費，又將此事推遲，至今仍沒解決。

我和弟弟深知家里條件，暑假期間，我們跟隨村中阿姨去外地打工拾紅花，掙了1500元錢。在校期間也發過傳單，當過家教，來減輕父親和大哥的負擔。開學初，由于家里無法支付學費，我和弟弟積極辦理國家開發銀行的助學貸款，來繼續自己的學業。

在今后學習生活中，我一定會努力學習，取得更好成績，在班集體里互幫互助，在生活中勤儉節約。經歷了大學的一年生活，使我明白，大學生活看似輕松，其實一切全在于自己的努力程度，只有自己保持一個穩定的心態，擁有堅持不懈的毅力，才能取得優異成績。我一定會把握住此次機會，希望各位領導能夠根據我的家庭經濟條件，批準我的申請。

此致

敬禮

申請人：

關于學生貧困助學金申請書【篇2】

尊敬的領導：

你們好！

我是__系__班的學生，我叫__，來自__專科學校，特此向系各位領導申請國家助學金！

我是來自__市__鎮__里的一名學生，每家都有每個家庭的難處，更何況我家里共有四口人，父親、母親、我和上初中的弟弟，父親自己原來跟人和伙買了一輛運輸車，當初生意也不好做，養路費和油費等物價的上漲，每個月下來，所掙得錢只能堅持家里平時的日常開銷和我每月的生活費！媽媽身體不好，也不工作！我為了不讓家擔心我在校的生活費用，自己只讓每月家里給300元的生活費，其中包括了日常所需的生活用品和學習資料所需用度，還有學校要交的一些費用。

自己在校期間品行良好，成就優良，遵紀守法，無遵法違紀行為，誠實守信，做事按照承諾。我平時對同窗們都很熱情，因為受父母的影響，無論家庭情況是怎么，但也必定要熱忱輔助同學，給人以微笑，再此同時也要熱愛學習，因為無論在任何時候常識都是很重要的，因為父母深知常識的主要性。當初已經我已經是大二的學生了，在學習方面，我很用心，素來不落一堂課，因為父母為了我和弟弟的學費在家里努力的工作著，而現在物價的上漲家里已把車賣了，年老的父親在給別人打工，對我來說甚至父親的艱苦，一個人支持全家的生活費，不好好學習的結果可想而知，那就是對不起年邁的父母。在校期間，踴躍參加學校的各項活動，我還加入了系學生會，為系領導以及大家服務，而充實了自己的大學生貨活。只管本人在校怎么也要想想在家的父母，為了我在家不舍得吃，不舍得穿，為我們節儉出學雜費和生活費，所以我提出向學校申請助學金。當趁我在學校之際，能幫父母解決點家庭艱苦就為家里減輕點累贅。

我也知道這一千多的助學金也解決不了家里的多大困難，可我卻真得很需要得到“他”，讓“他”來幫助我以及我的家庭，讓我和我的弟弟能順利的實現學業，我不想弟弟為了我的學業而廢棄自己的學業，畢竟他在學校是一個那么精良的學生，各科成績都那么優良，作為姐姐的我真得不忍新看到此目，我會盡力學習往返報父母以及校領導的關懷。

咱們家還不向其余的鄉村家庭那樣，在城市每家都會有些地可能種，國度還會發些補助，而咱們家一點地都不，只能靠靠父親打工來保持，又由于多年的操勞，父母兩人身材狀況均較差，尤其是母親，因患腰椎間盤突出而不能重體力勞動，為省錢供我們姐弟兩個上學，患病多年沒有舍得買過藥，苦楚悲傷時就吃兩片藥止疼。我還有一個正上學的弟弟，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我跟弟弟讀書，與此同時家里的生涯就不是很好。

只管家庭清苦，經濟顧此失彼，我并不因此而放棄我的學業。父母為了讓我釋懷學習素來不跟我說家里的情形，但我深知家里的艱難，再努力學習的情況下，節儉節省，為家里減輕包袱。解決他們二老的后顧之憂，遂向學校申請國家助學金，我滿懷熱血感謝黨跟國家以及學校對貧困學生的關心。

誠摯請求領導給我一次機會，一解我求學之路的事不宜遲。我會努力好好學習，爭取上進！只有自己一有才干，就立即回饋社會，援助所有有須要的人。特別的是，我一定要成為一個能對國家和社會做出巨大貢獻的人。當然，我也曉得還有不少同學的家境更難題些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的慶祝各位領導、老師身體健康，工作順利。特此申請，望校領導批準。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年x月x日

關于學生貧困助學金申請書【篇3】

尊敬的校領導:

您好！我是水利工程系11級城市水利班的肖__，我希望申請國家助學金來緩解經濟問題。現在我詳細介紹我的家庭經濟情況，我家住湖南省__縣荷香橋鎮竹葉村八組，家里有爺爺、爸爸、姐姐和我；奶奶與媽媽前幾年患重病，醫治無效，相繼離開人世，治病與安葬花去了許多錢，這使家庭受到重創，讓本來就不是很好的家庭雪上加霜，整個家庭上下陷入傷心與悲痛之中，我悲痛欲絕，不知所措；爸爸常年在外打工，因財運不好，經常換工作各處奔波，不但沒掙到經濟效益還欠債巨大，爺爺勤勞樸實年紀大了在家還承擔著繁重的農務，無經濟收入，而姐姐早已嫁人，育有兩個小孩，家庭經濟狀況也不是很好，負擔重，無力接濟我。

家里建了一棟80多平方三層的紅磚房已經有十多年的歷史了，還沒安窗戶，更談不上裝修，如今，已經破舊不堪了，而那時，都是早年運氣好，特別是媽媽含辛茹苦數年的打工掙來的錢蓋的，后來，爸爸常年在外奔波財運不好，東奔西走，也顧不上家庭，爺爺奶奶時常會因這樣那樣的事情吵架、斗嘴發生家庭矛盾，媽媽時常顧及家庭的一切花費了大量心血，現在，在我們那里已經成為名副其實的困難戶了，家里巨額欠債，還得送我讀書，單靠父親只能維持基本生活，很難償還這筆巨債，更談不上給我提供經濟來源。

從小我就希望我能讀大學，這也是我全家人的愿望，我媽媽在病患中對我說，你不用擔心我，你要好好讀書，這句話一直銘記在我心中，讓我感動不已，飽含淚水，可真的 面臨上大學的那一刻，我的家人和親戚都要我放棄學業，因為面對高額的學費時，不是像我這樣的家庭能擔負得起的，起初，我也猶豫了，想過放棄。而隨爸南下打工，撐起家里的一片天，但是我心有不甘，寒窗苦讀十二年不讀大學，所有的努力不是付諸東流嗎，那樣不是太可惜了嗎，我的十二年不就是為無法實現的夢想而浪費了我的青春嗎?我不能就此放棄，思前想后，我決定作出重要的決定，走上高等學府的深造之路，這或許讓我爸很困惑，很憂愁，也很失望，因為我會加重家里的負擔，我的大伯四叔伯知道后尊重我的選擇，很我著想，共借給我四千塊錢的學費，我很是感激，在到大學之前我就搜集有關助學的信息，也有了自己的想法：申請國家助學貸款來充當學費和住宿費，，申請國家助學金充當伙食費和生活費，申請勤工儉學崗位來充當一部分伙食費和生活費，那樣才有讀大學的資本，就這樣我跨進了大學的大門。

在大一里我按照自己的想法去做，申請國家助學貸款、國家助學金、勤工儉學崗位、申請國家助學貸款的程序很復雜又耗時，幾經周折，順利辦好了相關手續，申請到了助學貸款充當我的學費和住宿費，大一時獲得一等國家助學金，那些錢都用來充當生活費，讓我減輕了一些生活費的壓力，給家里減少了不少負擔，第一學期，我在學校的西院食堂做勤工儉學每天中午下午在那收拾餐桌一小時，雖然錢不多，但真的很高新能夠利用課余時間賺取點生活費，食堂還提供我的伙食，那已經是很好了。第二學期，在東院食堂繼續勤工儉學，而現在依然堅守我崗位，雖然對常人來說每天的工作很臟很累需要大量的時間，但這對我來說都是次要的，重要的是自己能夠賺點生活費解決生活問題，培養自己勤勞的優良品質鍛煉自己，減輕因我而對家庭造成的負擔，這才是最重要的。

現在是大二，我繼續申請國家助學金，因為很需要這筆錢來減輕家里的負擔，對我來說是莫大的幫助與支持，我每個月省吃儉用，月花費平均也要三百左右。在學習上，我會用功學習，學好專業知識，為將來就業打好堅實的基礎，以上學年的成績來看，我還要繼續努力，否則，我就會掛科，那樣國家助學金就會沒有，那樣我就無法支付我所需的生活費用，我要花更多的時間和精力學好每一科，如愿進入大學，知道我能夠上大學自己的機會來之不易，所以我倍加珍惜。在生活中，樸素節儉、性格開朗、嚴以律己、寬人待人，平時也很善于和同學溝通也樂于幫助同學，只要自己能夠做得到的都盡力幫助，獲得大家的尊重和支持。

我真的很需要者筆錢，真誠的希望領導給我一次機會，讓我能全身心的投入到學習中，再也不必為學費和生活費而發愁，我會繼續努力好好學習，爭取上進！學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻自己的一份力量，同時也是今后能夠擺脫貧困的基礎保障，所以需要的不僅僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養，這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發展的學生，只要自己已有能力，就會馬上回饋社會，回報學校給我的幫助，幫助所以需要幫助的人，希望領導對我的請求予以考慮批準，感激不盡，至此，致以崇高的敬意和衷心的感謝！

此致

敬禮

請人：

關于學生貧困助學金申請書【篇4】

尊敬的領導：

您好！

我是__工程學院__工程__班的學生__，__年出生于__省、__市、__礦區、__鎮的一戶農民家庭，家里有四口人，爸爸、媽媽、我和弟弟，我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家里。爸爸媽媽都沒有工作，只能靠著家里的兩畝來地勉強的維持生活，收入十分的微薄，為了我和弟弟能夠好好的學習，家里一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學讀書用了。家里也欠了不少錢，所以從小我和弟弟倆個人就明白不亂花錢。

在我六歲的時候，爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班，剛開始家里還挺好的，有爸爸在煤礦上班，家里還有剩余，結果好景不長，畢竟小煤礦的安全不好，在一次夜晚，小煤礦發生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火災燒成了重傷，整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫院里治療，醫生要把燒毀的皮膚全部都剝下來，那時候媽媽整天在醫院里照顧爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顧，經過幾個月的治療，爸爸恢復了一點，也能下床走路了。出院后又修養了幾個月，最后恢復的差不多了，但一向沒有敢干重體力活。

爸爸、媽媽沒有文化知識，他們深知知識的重要性，所以從小他們就嚴格要求我們兄弟兩要好好的學習，將來要考個好大學，找個好工作，不要像他們一樣在農村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣，在學校學習一向名列前茅，在我們看來只有以優異的成績才能使爸媽高興，才能回報他們的苦心。直到20__年的高考，我最后考上了一所好大學—__理工大學。當時家里一片歡騰。

20__年是高興的一年也是家里爺爺奶奶不幸的一年，他們年過七旬，身體又不是太好，經常生病吃藥。我明白我們兄弟兩的費用增加了家里的負擔，但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地，被家里人送到了醫院，醫生檢查結果是爺爺偏癱，這一結果很讓人意外，爺爺也哭喊著讓醫生幫忙治療，醫生用針灸的方法給他治療，效果挺好，好點后思考到家里的狀況，還是決定出院慢慢鍛煉治療，鍛煉了一段時間爺爺能夠下地拿著拐棍走路了。

但是一波未平又起一波，奶奶的心臟病犯了，又被送到了醫院，家里又比得安寧，又得忙著去醫院照顧奶奶，還得照顧爺爺，等他們的病都好點了后，家里也花了不少的錢。我明白爸爸犯愁了，他開始四處奔走到處借錢，在我開學的時候爸爸把錢借夠了，我拿著錢來到了學校。上大學一年來，我深知上學的機會來之不易，我一向很刻苦，一有時間就去圖書館學習，看自我喜歡的專業知識，我認為這是對家人對自我的回報。

我也是一個十分節儉的同學，從來不亂花一分錢，我省吃簡用化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均到達優良水平，用心參加學校的各項活動，熱情幫忙同學，在班里名列前茅。我期望透過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫忙過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的期望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心，當然，我也明白還有不少同學的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的祝愿各位領導、老師身體健康，工作順利！但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金，我將作出必須的成績以無愧于這貧困助學金。

此致

敬禮

申請人：__

日期：20__年__月__日

關于學生貧困助學金申請書【篇5】

敬愛的校領導：

您好！

我是__班的__，出生在一個貧窮而落后的村莊。當我從村里懷著夢想走進這所學校時，我覺得一切都是那么美好，充滿期待，很有動力，因為我可以通過自己的努力去贏得自己想要的，實現自己的人生價值。

可一踏入學校，我就有一股無形的壓力，不是因為我不夠努力，而是現實帶給我無法逃避的環境，在這個處處需要錢來支撐的社會中，我顯得那么的捉襟見肘，我無法改變家庭的貧窮，爸爸幾年前下崗失業后，在家里種地，爸爸是那么的努力，那么辛苦，可是由于沒有其他技術，只能每天汗流浹背，卻不能決定是否可以有個好收成，每年收入不多且無法保證，只能維持家庭開支和我的一部分學費而已，媽媽由于身體不好，家里又有上了年紀的外婆和正在上學的妹妹，所以只能在家照顧外婆生活起居，一家人雖然艱辛，但是也很幸福。

雖然妹妹去年考上大學了，減輕了媽媽的負擔，但是卻增加了家里的經濟負擔，家里已經無法支付我們倆個姐妹的學費和生活費，所以我很希望得到助學金，為了更好的完成我的學業，也為了減輕爸爸的負擔，讓他可以稍微休息一下。

當然我不只因為我的家庭條件而申請助學金，我認為窮不是別人幫助你的原因，也不是你可以拿來換取同情的條件，一個努力奮斗的人，不放棄，充滿希望，積極上進的人才是值得別人幫助的，因為那會讓人覺得他的幫助是非常有用的，是在為祖國培養一個有用的人才。

我從進學校的那天起，就決定我要通過自己的努力成為一個優秀的護士，我很愛護士這個職業，因為我可以用自己的愛心和所學知識去幫助人，讓他們減輕痛苦。我還有一個更大目標，我想成為像南丁格爾那樣偉大的人。所以在學校的每一天我都很努力，努力的學習課本上的知識，像一頭饑餓的雄獅見到一頭羚羊，但是在學了很多之后就非常想去實踐，在去年的實訓中，我也認真向老師請教，努力的學以致用，更好的掌握了知識，更加堅定了我可以成為一名優秀護士的信心，并且我的付出也得到了肯定，我獲得了優秀實訓生的稱號，我很高興，我的努力得到了一個小小的回報，但在高興之余，我又在實訓中知道，我還有很多知識不懂，很多技術不熟練。在一回到學校我就針對自己的弱處經過了加強，又補充了很多新的知識，希望更好的得到鍛煉，我認為在大城市可以見到更好的護士，可以學到更多的東西，因此我報了__中心醫院，這樣我就可以更好的完成我的夢想。

但__這么一個國際大都市，又使我感到膽怯，因為我的家庭條件無法支付我在__的生活費，所以我想申請助學金，來緩解家里的壓力，也為了更好的提高自己創造條件，我相信在有了保障之后，我肯定會變得更加優秀，成為一名更加出色的護士。

此致

敬禮！

申請人：x

20__年__月__日

關于學生貧困助學金申請書【篇6】

尊敬的學院領導：

你們好!

我是計算機系計網二班的彭論，很榮幸來到貴校就讀我學習歷程中的大學，大學教育是人生學習歷程中最高等的教育，是人人所向往，向往歸向往，現實終究還是現實，大學的消費遠遠超過了以前的高中和初中，超額的經濟消費對我們這些來自農村的人來說簡直就是個天文數字。我的父母都是務農，僅靠種稻谷和農作物來支撐我的學業，雖然，還有兩個姐姐在外面打工，但誰都知道，受到全球經濟危機沖擊，外出打工的打工族根本是撈不到什么錢的，能圓滿養活自己已經是不幸中的萬幸了，更不要說還有什么錢寄回家里來緩解家里的經濟緊張局面了，要想圓滿完成自己的學業還是得靠生我養我的父母了，但又有一個艱難的局面擺在我們面前了，爺爺奶奶的日益變老，致使很多的老年病頻繁的發生，每一次給爺爺奶奶看病都要花費一筆不少的經費，人人都知道的，這個社會什么都可以進，就是醫院不可以進，高昂的治療費讓人感到無奈，到現在我都搞不懂，是哪個王八蛋規定在醫院里是不能講價的，我就不信這個邪，在一次感冒中，我就打破了這個傳統，一盒十塊錢的藥，我就偏要砍了兩元錢，醫生也沒有說什么啊，留給醫生的只有個性，驚訝。看著父母辛辛苦苦賺來的錢，一下子就送進了這個無底洞，我是看在眼里痛在心里，當時的我真的很想綴學算了，想出去打工賺錢，來緩解父母這么大的經濟壓力，可每當我想父親說出我這樣的想法時，父親總是很嚴肅的對我說，眼光要放遠大一點，最沒有風險的投資就是教育投資了，這些話久久在我腦海里回蕩，是啊，在當今這個日益發展的社會，沒有知識的人要想在這里找到屬于自己的一席之地，那是比登天還難。再說，現在的擇偶標準首先看的是學歷的高低，這又是一個殘酷的現實啊。于是，我只能硬著頭皮，麻木的忍受著爸爸媽媽在田里耕作的辛苦，來接受這種高等有高額的教育。

九年義務教育，到現在的大學助學補貼，這是一個何等的質的飛躍啊，得知有這個大學補助金的政策，我心里頓時感到一陣欣慰，因為有機會緩解父母的經濟壓力了，我越想越高興了，感覺有______________真好啊，我一定要抓住這個機會，得到國家相應得幫助，在圓滿完成學業上助我一臂之力，當然，也是助我父母的一臂之力啊。

要是我得到了國家的一臂之力，我一定會好好珍惜的，在今后的學習的過程中我會更加的努力的，我會意識到我已經不是我自己的了，現在的我是國家的了，國家給了我幫助，我也一定要回報國家，哪怕是威建設特色社會主義中國現出點微薄之力。這也是值得驕傲的，自豪的。

真切的希望學院領導批準!

今后的我一定會做到現在我以學校為榮，以后學校以我為榮！

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日

關于學生貧困助學金申請書【篇7】

尊敬的各位領導：

您好！

尊敬的領導：

您好!

我叫__，是__級__系__班的一名學生。我來自__省__市一個比較偏遠的小縣城，__縣。三口之家主要以幾畝農田的莊家收成作為家庭的經濟來源。平時家里沒有什么特別經濟收入，大學期間的高額學費和生活費，使得本來困難的家里更加雪上加霜。以前家里就父親一根支柱，可是在前幾年他也倒了，為了給家里增加收入，他去礦里上班可不幸的是卻被礦車撞到了上身，鎖骨斷了，雖然礦上給支付了大部分的醫藥費，但是還有其他的錢也令我們不堪重負，最重要的是父親從此失去了勞動力，家里的收入斷了，就連種地都成了問題。

近幾年，母親為家忙里忙外，也落下了以身的毛病，去年母親還做了手術，家里的條件一年不如一年了。更當父母把省吃檢用的錢把錢寄給我，他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學習，我只能用學習成績來回報他們，每次向家里報告好成績的時候，都可以感受到父母舒心的笑容，還有他們的囑咐，讓我再接再勵!也許是父母們對與兒女的關愛，他們總是要我們不要太薄對自己，總是把東西留給我們，他們自己說“錢我們倆回努力去掙的，你盡管按你的需要去做你的事情吧!

只要你將來能夠有所作為。每當我聽到這句話，我都回感到鎮鎮心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些。這幾千元的助學金對我來說能解決家里的困難，以后的專升本還是為在學生活費等費用一再向學里要，我想給父母減輕一些負擔。很小的時候，父母就教育我：學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量，同時也是你今后能夠擺脫貧困的基礎保障。所以需要的不僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發展的學生。

窮人的孩子早當家，為了讓他們付出的能得到一絲兒安慰，我從小到大都在各方面嚴格要求自己，力求做到，讓他們更加對我省心，也力求使自己成為他們的驕傲和安慰。在家里我主動承擔大部分家務，在學校我刻苦努力。我的懂事贏得了鄰里一致好評，我的努力受到了老師的夸獎和同學的進步，并于中考時以優異的成績考上省重點，于高考時成為我們村這一年的本科生。生活的磨練打造了我的懂事，辦事認真負責，學習刻苦努力，生活態度樂觀向上，生活作風，習性優良。

這也使我在大學生活中頗有受益。大學雖說是一個全新的與社會接軌的舞臺，學習不再是的勝券，它對我們有了更高的要求。但是由于我學習上，生活上，思想上的不斷努力，積極進取，同時不斷反思調整自己，在過去的兩年中也小有收獲。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。

另外由于家庭經濟情況不好，所以自從在專科時期我就開始利用課余時間、節假日勤工儉學：在校外做過發單員、促銷。雖然很多大學生都看不起這類的工作，但我認為它們不僅幫我減輕了父母的經濟負擔，也讓我學習到許多課堂上學不到的東西，通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年x月x日