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大學生國家勵志獎學金申請書

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作為優秀大學生,他們不僅擁有豐富的知識,更具備良好的社會責任感和個人道德修養。下面是小編給大家帶來的優秀大學生國家勵志獎學金申請書范文,歡迎大家閱讀轉發!

大學生國家勵志獎學金申請書【篇1】

尊敬的領導:

我是來自 機械工程學院測控__班的 ,在上一學年度中,學習認真,工作積極,生活儉樸,成績良好,基本符合國家勵志獎學金的評選條件,故在此鄭重地向學院提出申請,望能獲得批準。現將本人的基本情況介紹如下,以供評審老師參考。

20__年很榮幸的成為 機械工程學院大學的一名新生,懷著自信與希望我開始了大學生活。在過去的一年里我始終保持著積極向上的心態,時時以高標準要求自己的同時,妥善處理好學習和工作兩者的關系,努力做到全面發展。在學習和班級工作中取得了較好成績,在老師和同學們的關懷和幫助下,向著自己的理想一步步邁進。喜聞學校開展勵志獎學金的評選工作,經過和自身條件的比較,在做好充分的思想準備的情況下向學校提出申請。現將過去的一年里自己取得的成績作如下匯報,請學校領導審查。

在思想上我積極要求進步,樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠保持與時俱進,認真學習黨的工作路線,正確在嚴格要求自己的同時,還在不斷鼓勵、幫助身邊的同學,幫助他們不斷提高自己的思想覺悟水平。 學習上,本人刻苦努力,奮發圖強,力爭上游。在認真學習好專業文化知識的基礎上,本人還積極自修其他課程,不斷拓寬自己的知識領域,豐富自己的文化內涵。

一年多的學習生活,是我人生中一個極為重要的階段。在這一年中,我在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質得到了很大的提高。在個人學習成績獲得優秀。各方面的表現也獲得了老師和同學的肯定。

在工作中取得的成績并沒有使我滿足,我知道自己離自己的要求還很遠,很多方面還需要進一步完善。學生始終應以學業為主,在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度,積極配合老師教學,努力提高自己的專業知識水平;課下虛心向同學請教,認真預習及完成老師所留的`作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高,大二時,我的平均分85.11分,居于班級的前列。在學好專業課的同時,自覺擴展自己各方面的知識,課外長期堅持自學,在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己,及時補充課堂知識的不足,通過這些拓寬了我的視野,豐富了我的知識。積極參加課外活動,通過了全國英語四級考試,積極參加科技創新活動,在機械創新設計大賽中獲得校級三等獎。

本人一直本著“服務同學,鍛煉自我”的工作理念,積極參與社會實踐活動。對待工作,本人秉公辦事,作風扎實,不弄虛作假,不欺上瞞下,不沽名釣譽,同時也能較好地做到關心同學,聯系同學,幫助同學,因此得到多數同學的信任和支持。

生活上,本人家庭經濟困難,生活儉樸,已被學院認定為家庭困難學生。家里僅靠父親外出打雜工維持生活,故家庭經濟十分困難。大學期間,我不與同學比吃穿,只比在大學里學到了什么,學到了多少,在各個方面都獲得了很大的提高。另外由于家庭經濟情況不好,利用課余時間在校外做做促銷,不僅減輕了父母的經濟負擔,還學到了很多課堂里學不到的東西,提高了與人交往,與人處事的能力。

在工作上,為同學服務,工作中大膽創新,銳意進取,虛心向別人學習,進行批評與自我批評,做到有錯就改。在學習和科研上,學習上虛心向同學、老師請教,經過自己的努力學習成績較之以前有了長足的進步。

在生活中,本人樸素節儉、性格開朗,嚴以律己寬以待人。平時善于和同學溝通,也樂于幫助同學,所以很多同學不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關系,獲得了大家的尊重和支持。

現將申請國家勵志獎學金,我要特別感謝系領導老師的大力培養,老師在專業方面的深入指導以及同學們在工作和生活中給我的支持和幫助。在此我要特別表示感謝!今后我要更加嚴格的要求我自己,以求有更好的表現。

此致

敬禮

申請人

20__年x月x日

大學生國家勵志獎學金申請書【篇2】

尊敬的校領導:

您好!

我叫__,是__系__班的學生,籍貫在__。家里共計三口人,以種田為生,雖然作為農村的孩子,但我有一顆熱血求學的之心。做事先做人,人不立,事不成。在我大學生活中,我始終用一顆真誠的心,換來老師和同學的信任。

一年以來,我遇到過不到困難,受過不少挫折,盡管如此,我們一直都樂觀向上,不為眼前的困難所嚇倒,相信我們的未來一定會很美好!在老師的幫助下,我學到了許多東西,也成長了許多。感謝老師以及我的同學一直以來對我在生活上的關心與照顧。

我一直以一個積極樂觀、堅強自立、自強奮進、熱心奉獻的精神狀態生活著,一直以一個關心社會、參與公益、服務同學的大學生的標準要求自己,一直以一個嚴于律己、高度負責、勤儉樸素、艱苦奮斗的標準來的要求自己。"自強不息,奮斗不止",現將我在一年來的大學思想、學習、生活狀況以及取得的成績匯報如下:

入學之初,我就時時刻刻嚴格要求自己,我更加嚴格要求自己,工作勤勤懇懇,生活作風嚴謹。自覺遵守學校、系部以及班級的各項規章制度。在思想上我積極要求進步,樹立了良好的人生觀和道德觀。在嚴格要求自己的同時,積極組織、參加有關活動,態度積極向上,成為支部和班級精神力量的聚集點,起到了很大的作用。

學生以學習為主,在學習上,積極進取,從未放松對本專業知識的學習。在課堂始終保持端正、謙虛的學習態度,積極配合老師教學,努力提高自身的文學素養與人格素養。平均成績都在80多分以上。與此同時自覺擴張自己各方面的知識,課外長期堅持自學,在空余的時間里定期到圖書館博覽各種書籍、報刊、雜志,上網等方式查閱資料來充實自己,及時補充現有知識的缺陷,書中的一切讓我在生活。學習受益非淺、集思廣益、廣開思路。經過自己的努力學習成績較之以前有了長足的進步,雖然沒有達到拔尖的水平,但有些科目已達到了優秀。

生活上,我樂觀、樸素節儉、作風優良、性格開朗、嚴以律己寬以待人。平時很善于深入同學中間進行交流。注意自己的身份與形象,樂于幫助同學。了解同學的最新思想動態。努力用自己積極向上的心態去影響周圍的同學。所以很多同學不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關系。

在我大學生活中,我始終用一顆真誠的心,換來老師和同學的信任。大學期間雖然取得了很大的進步,但是大學的學習和生活中的困難還需要自己認真面對,面對社會這所沒有圍墻的大學,我一定會不斷地更新自己,不斷地給自己充電,充分發揮自己的優點,正視和克服自己的缺點,爭取在激烈的社會競爭中不斷取得進步和成功。只有把握住今天,"自強不息,奮斗不止",才能在今后的學習,工作和生活中,不斷完善自我,提高自己,創造出新的輝煌。

以上即為學生的基本情況,現申請國家勵志獎學金,敬請各位領導加以評判審核!

此致

敬禮!

申請人

20__年x月x日

大學生國家勵志獎學金申請書【篇3】

該生在思想上積極向上,認真學習馬克思列寧主義和建設有中國特色社會主義的理論及黨的路線、方針、政策,有強烈的愛國主義精神和集體榮譽感,關心國家大事,具有較高的政治素養和理論水平,在思想上和實踐中向黨組織靠攏,并被選為中共黨員,一直以來嚴格要求自己。

在學習上,該生一直勤奮刻苦,成績優異,并虛心向同學與老師請教,一直以來,成績在班上名列前茅。努力學習自己的專業知識,一直有認真、謙虛的學習態度,除了自己專業知識,該生還利用課外時間學習,以擴大自己的知識面。在大x的學習中,努力刻苦,取得了__的平均成績,還順利通過了英語__考試。通過自己努力,還獲得了__證。

在工作上,該生認真負責,有較強的責任心,及時完成各項任務,有較強的集體榮譽感,善于團結他人。同時,自己做的不好的方面,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則。在努力學習的過程中,還積極參加體育鍛煉和健康的文體活動,該生曾獲得__獎學金、__等榮譽。

在生活上面,該生勤儉節約,性格開朗,平時很善于和同學溝通,也樂于幫助同學,所以在生活中建立了很好的人際關系,獲得了大家的尊重和支持。該生來自農村的一個貧困家庭,父母均在家務農,父親由于多年勞累,身體不好,不能做重活;祖母年齡很大,加上殘疾,生活不能自理,家里所有的重擔都在母親身上,既要照顧父親和祖母,又要干活,種田又是家里收入唯一來源,家里情況一直不好。因此上大學對于該生實屬不易,她也十分珍惜這個讀大學的機會,強烈的進取心推動著她努力學習。

總之,該同學在校表現突出,是一名十分優秀的學生,也是一名全面發展的學生。故推薦其參評國家勵志獎學金。請組織批準!

此致

敬禮!

申請人

20__年x月x日

大學生國家勵志獎學金申請書【篇4】

尊敬的領導、老師:

您好!我叫__×,是__×學院08級法學專業的一名普通的大三學生。20__年很榮幸的成為平頂山學院的一名新生,懷著自信與希望我開始了大學生活。在過去的兩年里我始終保持著積極向上的心態,時時以高標準要求自己的同時妥善處理好學習和工作兩者之間的關系,努力做到全面發展。在學習和班級工作中取得了較好的成績,在老師和同學們的關懷和幫助下,向著自己的理想一步步邁進。喜聞學校開展勵志獎學金的評選工作,經過和自身條件的比較,在做好充分的思想準備的情況下向學校提出申請。現將過去的一年里自己取得的成績作如下匯報,請學校領導審查。

家庭情況

我是一個出生在農村的孩子,在我8歲的時候父母就離異,是我的奶奶把我照顧成人,并供我上學。我的父親現在身患重病,年邁的奶奶已經是花甲之年,身體也不容樂觀。我的家庭也被縣民政局批準的農村低保家庭,但是我不會因為家庭的不幸和困難而自卑自棄,我要用我的成績和實際行動來報答養育我的奶奶!報答學校領導對我的關懷和支持。

思想情況

剛進入大學的時候,我就鄭重的向黨組織遞交了入黨申請書,在20__年12月份,參加了學校第五十六期的黨課培訓,并順利結業。成為了一名光榮的入黨積極分子,在20__年6月9日通過對黨知識的理解和學習,被黨組織發展成為預備黨員。同時在校參加入黨學習以來,我以一名黨員的標準來嚴格要求自己,在思想上我積極要求進步,樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠保持與時俱進,認真學習黨的工作路線,正確貫徹黨的方針政策,時刻關注著黨和國家的發展形勢,以及國內外的局勢變化。

在嚴格要求自己的同時,還在不斷鼓勵、幫助身邊想申請入黨的同學,幫助他們不斷提高自己的思想覺悟水平,鼓勵他們積極進取爭取早日加入中國共產黨。積極組織﹑參加有關黨團活動,保持著積極向上的態度,為爭取早日成為偉大的中國共產黨員而不斷努力著。

工作情況

在工作期間:我始終以“服務老師,聯系同學”為宗旨,真正做到為同學們服務,積極幫助同學們的學習,為同學們的學習保好駕、護好航。在團總支、學生會利益的面前,我堅持以系部、同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。

20__年9月經過政法學院團總支、學生會的競選擔任政法學院宣傳部干事,同時在班里擔任宣傳委員和文藝委員;

期間:(1)籌備20__級迎新晚會,并積極參加演出。

(2)參加校學生會宣傳部競選。

20__年10月加入政法學院青年志愿者協會,擔任宣傳部干事。

期間:(1)走進敬老院和孤兒院慰問、并為孤兒做康復治療。

(2)在圖書館義務管理圖書的志愿活動中,表現突出。

20__年4月參加平頂山學院法律服務協會的創建工作,并當選為副會長。

期間:(1)舉辦政法學院20__屆的模擬法庭、辯論賽等活動。

(2)參加協會組織的義務獻血的活動

20__年10月至今擔任系宣傳部部長,以身作則,身先士卒,積極參加系里的各項工作。

四、學習情況

五、獲獎情況

在過去的兩年里在自己的不斷努力和老師同學的關懷和幫助下自己取得了一系列的榮譽:

(1)20__年3月27日晚上8:30參加全球數億人共同參與的“地球一小時”活動,獲得由世界自然基金會(瑞士)北京代表處首席代表頒發的參與證書。

(2)20__年5月4日,參加由河南城建學院、平頂山學院、河南質量工程學院共同舉辦首屆鷹城大學生書畫聯誼大賽,榮獲書法類三等獎。

(3)20__年5月28日,在全校“5.4”評比中,獲得由共青團平頂山學院委員會頒發的“優秀社團干部”、“優秀團干部”的榮譽證書。

(4)20__年5月,在班集體表現優秀被評為校級“三好學生”。成績優秀,榮獲校級“二等優秀獎學金”。

(5)20__年,在學校評選優秀實踐報告期間,我的《奧運會后的中國經濟發展趨勢》的報告,被校團委評為“三等獎”。

過去的已經成為過去,在此就不一一列舉了,但它激勵著自己不斷進步,勇往直前。

六、生活情況

在生活上,我樸素節儉,嚴于律己,寬于待人,尊敬師長,并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活,是我人生中一個極為重要的階段,在這期間,我不與同學比吃穿,只比在大學學到了什么、學到了多少,在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質得到了很大的提高。另外由于家庭經濟情況不好,所以自從在專科時期我就開始利用課余時間、節假日勤工儉學:在校外做過發單員、促銷。雖然很多大學生都看不起這類的工作,但我認為它們不僅幫我減輕了父母的經濟負擔,也讓我學習到許多課堂上學不到的東西,通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了,提高了我與人交往、為人處世的能力。

結語

進入平頂山學院學習,是我人生中一個極為重要的階段。在這近四年的學習生活中,我在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質得到了很大的提高。現將申請國家勵志獎學金,我要特別感謝領導的大力培養,老師在專業方面的深入指導以及同學們在工作和生活中給我的支持和幫助。在此我要特別表示感謝!今后我要更加嚴格的要求我自己,以求有更好的表現。

此致

敬禮!

申請人:__×

×年×月×日

大學生國家勵志獎學金申請書【篇5】

尊敬的院系領導:

你好!

我叫__,是__學院__級__班的學生,在過去的兩年里,保持著積極向上的心態,時時以高標準要求自己,不僅刻苦學習,取得了優異的課程成績,而且我還積極參加各級各類比賽以及實踐活動,并取得了較好的成績,努力做到全面發展。在大一一學年中,經過我的努力,我的各方面都達到了國家勵志獎學金的評選資格,并榮獲國家勵志獎學金。這對于我的大學生活而言,是一個良好的開端,并給了我莫大的激勵。

我來自__省__的一個生活貧困的小農村,父親常年患有嚴重的哮喘病,喪失了勞動能力。母親因積勞成疾,患有腎衰,喪失勞動力;祖父母年老多病,生活已不能自理。家中的經濟來源就是幾畝農田。生活極其貧苦。但生活上的經濟困難并沒用消磨我的意志,反而使我更加努力學習,努力做到更好。

在大二一學年里,我依舊保持積極進取的心態,并堅持不懈的努力。本人認為在各方面均符合國家勵志獎學金的評選條件,所以提出這份申請書。現將本人基本情況介紹如下,作為各位領導,老師的評審參考。

在思想上本人思想上積極上進,‘熱愛’社會主義‘祖國’,不斷提高自身政治素養,遵守憲法和法律,遵守學校規章制度;老實守信,道德品質優良。積極參加支部學院組織的各項活動。

在學習上認真刻苦,態度端正,刻苦努力,奮發圖強,力爭上游。不遲到不早退不曠課,有著科學的生涯規劃,有著明確的學習目標,認真學習專業知識。樂于幫助其他同學,取長補短,打達到共同進步的目的。在認真學習好專業文化知識的基礎上,本人還積極自修其他課程,不斷拓寬自己的知識領域,豐富自己的文化內涵。經過大二一學年的努力,我的基本素養考核為優秀,并被評為“三好學生”。

在實踐活動上,積極參加各級各類比賽以及實踐活動,并取得了較好的成績,所以我的發展素養成績優異。

在生活上,本人家庭經濟經濟困難,生活儉樸,已被學院認定為家庭經濟困難學生。著也是我提交申請的最主要的原因之一。我很感謝學校賦予我的幫助,在過去的兩年里,學校發的助學金是我生活費的最主要來源。生活上的經濟困難從來都不會成為我前進道路上的障礙,它反而會讓我的意志更加堅定,讓我更有勇氣和信心走下去。我一直都相信一句俗話:人窮志不窮。本人在校期間,遵紀守法,沒有任何違規行為。我會用時代青春的.激情和毅力創新出更加絢麗的明天。

鑒于我的家庭情況,以及自己一年來的在校表現,我認為自己符合此次國家勵志獎學金評選條件,特在此提出申請,望能獲得批準。

以上即為我個人的基本情況,敬請各位領導老師加以評判審核!今后我要更加嚴格的要求我自己,以求有更好的表現。

此致

敬禮!

申請人

20__年x月x日

大學生國家勵志獎學金申請書【篇6】

尊敬的領導、老師:

您好!我叫燕寞寞,我是巢湖學院12級公共事業管理專業的一名普通的大二學生。20__年很榮幸的成為巢湖學院的一名新生,懷著自信與希望我開始了大學生活。在過去的一年里我始終保持著積極向上的心態,時時以高標準要求自己的同時妥善處理好學習和工作兩者之間的關系,努力做到全面發展。在學習和院系活動中取得了較好的成績,在老師和同學們的關懷和幫助下,向著自己的理想一步步邁進。喜聞學校開展勵志獎學金的評選工作,經過和自身條件的比較,在做好充分的思想準備的情況下向學校提出申請。現將過去的一年里自己取得的成績作如下匯報,請學校領導審查。

一、 家庭情況

我是一個出生在農村的孩子,父母沒有正式的工作,都在家務農,常年辛苦勞作導致他們的身體極差,患上腰頸椎病,需要常年服用藥物來緩解疼痛,面對這些家庭困難,我沒有氣妥,我要用我的成績和實際行動來回報自己含辛茹苦的父母,報答學校領導對我的關思想情況

剛進入大學的時候,我就鄭重的向黨組織遞交了入黨申請書,在20__年4月份,參加了學校的黨課培訓,并順利結業。成為了一名光榮的入黨積極分子,同時在校參加入黨學習以來,我以一名黨員的

標準來嚴格要求自己,在思想上我積極要求進步,樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠保持與時俱進,認真學習黨的工作路線,正確貫徹黨的方針政策,時刻關注著黨和國家的發展形勢,以及國內外的局勢變化。

在嚴格要求自己的同時,還在不斷鼓勵、幫助身邊想申請入黨的同學,幫助他們不斷提高自己的思想覺悟水平,鼓勵他們積極進取爭取早日加入中國共產黨。積極組織﹑參加有關黨團活動,保持著積極向上的態度,為爭取早日成為偉大的中國共產黨員而不斷努力著。

三、 工作情況

在工作期間:我始終以“服務老師,聯系同學”為宗旨,真正做到為同學們服務,積極幫助同學們的學習,為同學們的學習保好駕、護好航。在團總支、學生會利益的面前,我堅持以系部、同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。

20__年9月參加中國志愿者。

期間:參加向貧困地區的捐書活動。

四、學習情況

在工作中取得的成績并沒有使我滿足,我知道自己離自己的要求還很遠,很多方面還需要進一步完善。學生始終應以學業為主,在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度,積極配合老師教學,努力提高自己的專業知識水平;課下虛心向同學請教,認真預習及完成老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高,大一時,我的平均分84分,居于班級的前列,20__年冬季通過了全國計算機等級考試,并獲得一級證書,現在我正在籌備英語四六級考試與計算機二級、會計從業資格證等證書考試。與此同時自覺擴展自己各方面的知識,課外長期堅持自學,在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己,及時補充課堂知識的不足,通過這些拓寬了我的視野,豐富了我的知識。

過去的已經成為過去,在此就不一一列舉了,但它卻始終激勵著自己不斷進步,勇往直前。

五、生活情況

在生活上,我樸素節儉,嚴于律己,寬于待人,尊敬師長,并積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活,是我人生中一個極為重要的階段,在這期間,我不與同學比吃穿,只比在大學學到了什么、學到了多少,在各個方面都是否獲得了進步,綜合素質是否得到了提高,我認為這是一個學生的本分,失去了這些,大學也只不過是浪費生命,對不起任何人。另外由于家庭經濟情況不好,所以自從上大學我就開始利用節假日勤工儉學:在校外做過發單員、促銷。雖然很多大學生都看不起這類的工作,但我認為它們不僅幫我減輕了父母的經濟負擔,也讓我學習到許多具有社會性的東西,通過工作時與別人的互動、交流,提高了我的溝通能力與理解能力,也為我的管理專業積累經驗。

六、結語

進入巢湖學院學習,是我人生中一個非常重要的階段。在過去的一年里,我在各個方面都有很大收獲,綜合素質得到了很大提高。現將申請國家勵志獎學金,今后我要更加嚴格的要求我自己,以求有更好的表現。

此致

敬禮!

申請人:燕寞寞

20__年9月27日

大學生國家勵志獎學金申請書【篇7】

尊敬的院領導:

您好!

我是__級英語3班的學生,20__年我很榮幸成為我校的一名學生,在激動與興奮中不知不覺地開始了大學生活,在這一年里,我始終保持積極向上的心態,時刻嚴格要求自己,妥善處理好工作之間的關系,努力做到全面發展。我現申請國家勵志獎學金,現將本人的基本情況介紹如下,作為各位領導的評審參考。

一、思想情況:我在思想上積極進取,在嚴格要求自己的同時,還不斷的鼓勵和幫助身邊的同學積極參加團學活動。于他們一起探索人生的意義,關注國際國內的發展,為自己的前途和就業鋪好道路。

二、工作情況:我身為班干部,在工作期間始終以服務同學為宗旨,為班級盡心盡力,工作中力求進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,接受和采納老師和同學們的建議,同時堅持自己的原則,在利益面前,我堅持以大多數同學的利益為重,絕不以公謀私,贏得大家的尊重和支持。

三、學習情況:在學習中取得的成績并不能使我滿足,我知道自己跟優秀生的差距還很遠,很多方面還要進一步學習完善。學生以學習為主,因此為了不影響學習,工作之余全身心投入到學習中,問老師,問同學,相互請教、討論、學習,經過自己的努力,學習成績有了很大進步。

四、實踐情況:在大學時光里,我積極參加一些社團活動和志愿活動,利用課余和周末時間做兼職,在這些活動中,使我鍛煉了能力,擴大了視野,進一步為今后的發展打下了堅實基礎。

五、生活情況:在生活中,我節儉樸素,由于父母均為農民無固定收入,兄妹3人上學,家庭難以支付我們的上學費用。雖然我是貧困生,但我性格開朗,樂于助人,與同學間溝通較好,很多有困難的同學都愿意尋找我的幫助。建立了很好的人際關系,得到同學們的認可和支持。

大學是我人生中極為重要的一個階段,在這一年里,我在各個方面都取得了進步,綜合素質得到了提高。現我申請國家勵志獎學金,我要特別感謝老師的大力培養和在專業方面的深入指導,以及同學們在生活工作中給我的支持幫助。今后我要更加嚴格要求自己,力求在以后取得更好成績。

以上即本人的基本情況,敬請各位領導評判審核。

此致

敬禮!

申請人:__

20__年__月__日

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